一年輕男性，劇烈頭痛，聽(tīng)力下降，不能垂直動(dòng)眼。核磁共振顯示松果體腫瘤。經(jīng)規(guī)范放療效果不佳，癥狀進(jìn)一步加重。腫瘤突向第三腦室后部梗阻導(dǎo)水管上口，或向前下發(fā)展使導(dǎo)水管狹窄或閉鎖，發(fā)生梗阻性腦積水及顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)，頭痛，嘔吐，眼底水腫和意識(shí)狀態(tài)改變，經(jīng)分流手術(shù)緩解顱內(nèi)壓后。決定手術(shù)。術(shù)中采用經(jīng)胼胝體－穹隆間入路transcallosal-interforniceal approach全切腫瘤，手術(shù)后三小時(shí)復(fù)查CT顯示腫瘤切除完整。恢復(fù)好。

手術(shù)入路：仰臥位頭抬高20°，右額發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口，后界在冠狀縫后2 cm，內(nèi)界到中線，外界中線旁約4～5 cm，皮瓣翻向額部，向前約5～6 cm。骨瓣呈長(zhǎng)方形或三角形（矢狀縫為底），弧形剪開(kāi)硬膜，基底翻向矢狀竇，硬膜周邊懸吊。顯微鏡前傾20°，在冠狀縫向前2 cm 之間向雙耳連線垂直分離縱裂，找到雙側(cè)胼周動(dòng)脈，下面乳白色的為胼胝體。在兩胼周動(dòng)脈之間用1 cm 寬的腦壓板鈍性縱行分離開(kāi)胼胝體，長(zhǎng)約2 cm，深約6～7 mm 即可看到透明隔，用顯微剝離子鈍性分離透明隔間腔，向下至穹隆間隙，進(jìn)入第三腦室。

顯微鏡下觀察結(jié)果及正中矢狀面相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)間距離剪開(kāi)硬腦膜后，偶可見(jiàn)回流至上矢狀竇的大腦上靜脈，分離縱裂在扣帶溝中可見(jiàn)胼緣動(dòng)脈。再向下分離即可見(jiàn)胼周動(dòng)脈和下方白色胼胝體。分離透明隔間腔至兩Monro 孔間，向后即為穹隆間，切開(kāi)穹隆間膜性結(jié)構(gòu)，向下進(jìn)入第三腦室。

第三腦室底壁最前方者為漏斗隱窩，后方為灰結(jié)節(jié)，再后方為乳頭體。前壁由穹隆柱的底面、前連合和終板構(gòu)成。兩側(cè)壁由背側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)面、下丘腦和底丘腦構(gòu)成，兩側(cè)壁間借中間塊（丘腦間粘合）連接，如中間塊影響對(duì)第三腦室后下部的觀察，予于切除。后壁上部為僵連合、松果體和后連合及導(dǎo)水管上口。由于工作鏡角度的原因第三腦室的頂壁觀測(cè)不到，在正中矢狀斷面標(biāo)本上可以看到頂壁由略凸向上方位于室間孔和僵三角之間的室管膜、軟腦膜及第三腦室脈絡(luò)叢構(gòu)成。

Apuzzo于1982 年首先提出經(jīng)胼胝體－穹窿間入路切除三腦室病變。Winkler及Angelo解剖和臨床研究認(rèn)為該入路術(shù)后并發(fā)癥少, 是到達(dá)三腦室的最佳入路。應(yīng)用該入路切除兒童三腦室腫瘤及松果體區(qū)腫瘤,認(rèn)為該入路到達(dá)三腦室最近,術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。為進(jìn)一步完善此入路，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，減少對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷，本研究在神經(jīng)內(nèi)鏡下模擬經(jīng)胼胝體－穹隆間入路并測(cè)量相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

經(jīng)胼胝體- 穹隆間入路的顯微解剖手術(shù)要點(diǎn):①開(kāi)顱:中線骨緣在矢狀竇右側(cè)邊緣即可,不必過(guò)中線暴露矢狀竇,減少了矢狀竇的損傷;骨窗后緣不超過(guò)冠狀縫,以防止中央前回的損傷。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可縮小頭皮切口和骨窗。但仍以冠矢點(diǎn)前2 cm 處為中心。②分離縱裂:在冠狀縫前本入路術(shù)野內(nèi)常缺乏橋靜脈。本組標(biāo)本有5 例出現(xiàn)橋靜脈，多為較小的引流靜脈，臨床應(yīng)用中可以電凝離斷,但是要保留粗大引流靜脈（直徑>2 mm）,以免引起額葉靜脈回流障礙,導(dǎo)致腦腫脹,額葉功能障礙和癲癇,必要時(shí)可重建橋靜脈或改變手術(shù)入路。對(duì)扣帶回引流入下矢狀竇的小靜脈可酌情電凝切斷以增加顯露。顯微鏡前傾20°,從中線冠狀縫向前2 cm 的距離,向雙外耳道假想連線分離,經(jīng)該入路可達(dá)到胼胝體的前1/3,而不損傷膝部,更重要的是不損傷海馬連合。首先找到雙側(cè)并行的胼周動(dòng)脈,中間交通支可切斷,下方白色的結(jié)構(gòu)即為胼胝體。③切開(kāi)胼胝體:應(yīng)嚴(yán)格沿中線用剝離子切開(kāi)胼胝體,一般以大腦鐮為標(biāo)志,在左右胼周動(dòng)脈之間切開(kāi),不會(huì)發(fā)生中線的偏移。Hutter 等臨床評(píng)價(jià)該入路,發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)胼胝體失聯(lián)合綜合征, 但多在半年內(nèi)恢復(fù)正常。