顧建文 著名腦外科專家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導(dǎo)師、腦外科專家；空軍總醫(yī)院副院長;中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，解放軍神經(jīng)外科專委會(huì) 副主任委員；擅長腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、2013年四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)及十余項(xiàng)省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。完成手術(shù)6000余臺(tái)。

第三腦室位于腦組織深部，毗鄰重要的血管和神經(jīng)組織，所以第三腦室的病變在傳統(tǒng)的手術(shù)入路下很難有理想的暴露。自Dandy于1922 年首先報(bào)道經(jīng)胼胝體前部入路切除第三腦室膠樣囊腫以來，對該區(qū)域手術(shù)方式的選擇一直是神經(jīng)外科研究的熱點(diǎn)。近年來，經(jīng)大量解剖和臨床研究表明經(jīng)胼胝體－穹隆間入路transcallosal-interforniceal approach到達(dá)第三腦室入徑最短且損傷少。但由于切口小位置深，手術(shù)顯微鏡結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡更廣闊的視角，可以更充分的暴露第三腦室及周圍結(jié)構(gòu)，最大限度的減少手術(shù)對神經(jīng)纖維聯(lián)系造成的損傷，從而保留正常的解剖和神經(jīng)功能，獲得顯微解剖學(xué)Neuroendoscopic anatomy資料。

手術(shù)入路：仰臥位頭抬高20°，右額發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口，后界在冠狀縫后2 cm，內(nèi)界到中線，外界中線旁約4～5 cm，皮瓣翻向額部，向前約5～6 cm。骨瓣呈長方形或三角形（矢狀縫為底），弧形剪開硬膜，基底翻向矢狀竇，硬膜周邊懸吊。顯微鏡前傾20°，在冠狀縫向前2 cm 之間向雙耳連線垂直分離縱裂，找到雙側(cè)胼周動(dòng)脈，下面乳白色的為胼胝體。在兩胼周動(dòng)脈之間用1 cm 寬的腦壓板鈍性縱行分離開胼胝體，長約2 cm，深約6～7 mm 即可看到透明隔，用顯微剝離子鈍性分離透明隔間腔，向下至穹隆間隙，進(jìn)入第三腦室。

顯微鏡下觀察結(jié)果及正中矢狀面相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)間距離剪開硬腦膜后，偶可見回流至上矢狀竇的大腦上靜脈，分離縱裂在扣帶溝中可見胼緣動(dòng)脈。再向下分離即可見胼周動(dòng)脈和下方白色胼胝體。分離透明隔間腔至兩Monro 孔間，向后即為穹隆間，切開穹隆間膜性結(jié)構(gòu)，向下進(jìn)入第三腦室。

第三腦室底壁最前方者為漏斗隱窩，后方為灰結(jié)節(jié)，再后方為乳頭體。前壁由穹隆柱的底面、前連合和終板構(gòu)成。兩側(cè)壁由背側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)面、下丘腦和底丘腦構(gòu)成，兩側(cè)壁間借中間塊（丘腦間粘合）連接，如中間塊影響對第三腦室后下部的觀察，予于切除。后壁上部為僵連合、松果體和后連合及導(dǎo)水管上口。由于工作鏡角度的原因第三腦室的頂壁觀測不到，在正中矢狀斷面標(biāo)本上可以看到頂壁由略凸向上方位于室間孔和僵三角之間的室管膜、軟腦膜及第三腦室脈絡(luò)叢構(gòu)成。

Apuzzo于1982年首先提出經(jīng)胼胝體－穹窿間入路切除三腦室病變。Winkler及Angelo解剖和臨床研究認(rèn)為該入路術(shù)后并發(fā)癥少, 是到達(dá)三腦室的最佳入路。應(yīng)用該入路切除兒童三腦室腫瘤及松果體區(qū)腫瘤,認(rèn)為該入路到達(dá)三腦室最近,術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。為進(jìn)一步完善此入路，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，減少對周圍結(jié)構(gòu)的損傷，本研究在神經(jīng)內(nèi)鏡下模擬經(jīng)胼胝體－穹隆間入路并測量相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

經(jīng)胼胝體- 穹隆間入路的顯微解剖手術(shù)要點(diǎn):

①開顱:中線骨緣在矢狀竇右側(cè)邊緣即可,不必過中線暴露矢狀竇,減少了矢狀竇的損傷;骨窗后緣不超過冠狀縫,以防止中央前回的損傷。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可縮小頭皮切口和骨窗。但仍以冠矢點(diǎn)前2 cm 處為中心。

②分離縱裂:在冠狀縫前本入路術(shù)野內(nèi)常缺乏橋靜脈。本組標(biāo)本有5 例出現(xiàn)橋靜脈，多為較小的引流靜脈，臨床應(yīng)用中可以電凝離斷,但是要保留粗大引流靜脈（直徑>2 mm）,以免引起額葉靜脈回流障礙,導(dǎo)致腦腫脹,額葉功能障礙和癲癇,必要時(shí)可重建橋靜脈或改變手術(shù)入路。對扣帶回引流入下矢狀竇的小靜脈可酌情電凝切斷以增加顯露。顯微鏡前傾20°,從中線冠狀縫向前2 cm 的距離,向雙外耳道假想連線分離,經(jīng)該入路可達(dá)到胼胝體的前1/3,而不損傷膝部,更重要的是不損傷海馬連合。首先找到雙側(cè)并行的胼周動(dòng)脈,中間交通支可切斷,下方白色的結(jié)構(gòu)即為胼胝體。

③切開胼胝體:應(yīng)嚴(yán)格沿中線用剝離子切開胼胝體,一般以大腦鐮為標(biāo)志,在左右胼周動(dòng)脈之間切開,不會(huì)發(fā)生中線的偏移。Hutter 等臨床評(píng)價(jià)該入路,發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)胼胝體失聯(lián)合綜合征, 但多在半年內(nèi)恢復(fù)正常。胼胝體縱行切開不超過2.5 cm,不會(huì)出現(xiàn)緘默癥和永久的失聯(lián)合綜合征。神經(jīng)內(nèi)鏡下可縮短切開長度，甚至可改為順胼胝體纖維方向的橫切口，是否可減少術(shù)后并發(fā)癥，有待臨床驗(yàn)證。

④分離透明隔:切開胼胝體后,下方即為透明隔，多有間腔。透明隔開窗至側(cè)腦室,就可以見到側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、隔靜脈等解剖標(biāo)志,按以上標(biāo)志找到Monro 孔和穹隆,向Monro 孔方向,用剝離子按中線縱行分離透明隔,很容易到達(dá)穹隆間。

⑤切開穹隆間：用剝離子在穹隆柱間(即兩Monro孔之間)向后縱行切開穹隆間2 cm[13],以免損傷穹隆,穹隆間無交叉纖維,切開后不會(huì)造成記憶障礙。穹隆間切開向前超過穹隆柱或前連合,會(huì)造成額葉和顳葉信息傳遞中斷;向后達(dá)到穹隆連合,可導(dǎo)致永久性記憶障礙。切開穹隆間向下便進(jìn)入三腦室。

三腦室周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜且重要，熟悉其內(nèi)鏡解剖是避免誤傷的保證。如何在內(nèi)鏡下確定方向至關(guān)重要。內(nèi)鏡直視下辨認(rèn)“路標(biāo)”是重要的方法，也是內(nèi)鏡直視下手術(shù)的優(yōu)勢。三腦室內(nèi)重要的“路標(biāo)”有:脈絡(luò)膜、室間孔、乳頭體、中間塊、前后連合、導(dǎo)水管開口等。腦室系統(tǒng)周圍都為重要的神經(jīng)核團(tuán)和血管等結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作如損害這些結(jié)構(gòu)可能會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀甚至危及生命。使用神經(jīng)內(nèi)鏡可減少出血和避免損傷重要結(jié)構(gòu)。神經(jīng)內(nèi)鏡在腦室內(nèi)操作有獨(dú)到之處，但術(shù)野小、鏡下靶點(diǎn)較顯微鏡下略有變形，因此反復(fù)對照普通解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與內(nèi)鏡下的區(qū)別，才能減少識(shí)別錯(cuò)誤。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)胼胝體－穹隆間入路切除第三腦室和松果體區(qū)的病變，可提供良好的光源，暴露充分，視野清晰，較大限度的減少了手術(shù)對周圍結(jié)構(gòu)的損傷。