第三腦室腫瘤主要是指原發(fā)于第三腦室內(nèi)部或者由第三腦室外部突入腦室內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，臨床研究中發(fā)現(xiàn)該病癥多發(fā)于兒童及青年人群，尤其是男性患者明顯多于女性患者。由于該病癥初期臨床表現(xiàn)不明顯，容易造成病情遷延，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓顯著增高，嚴(yán)重者將會(huì)危及生命。因此，臨床治療第三腦室腫瘤對(duì)保證患者生命安全尤為重要。

第三腦室腫瘤患者病程時(shí)間2個(gè)月～36個(gè)月，臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視物不清、多飲、多尿、生長(zhǎng)發(fā)育不全等。病理類型為：顱咽管瘤、星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、生殖細(xì)胞瘤、成熟畸胎瘤。第三腦室腫瘤位置深、視野狹窄，且毗鄰丘腦、下丘腦、大腦內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)，給腫瘤暴露、切除造成很大困難，其手術(shù)并發(fā)癥多，病死率及致殘率高。不同的手術(shù)入路，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

迄今為止，在神經(jīng)外科領(lǐng)域?qū)τ卺t(yī)生，三腦室腫瘤的切除一直是難點(diǎn)與挑戰(zhàn)，選擇合適的腫瘤手術(shù)入路是提高腫瘤全切除率的關(guān)鍵，目前到達(dá)三腦室的主要術(shù)式入路有以下三種: ( 1) 上面經(jīng)皮質(zhì)或胼胝體入路。( 2) 前面經(jīng)終板入路。( 3) 后面經(jīng)中間帆入路，而對(duì)于經(jīng)胼胝體入路又包括經(jīng)室間孔入路，經(jīng)脈絡(luò)膜下入路，經(jīng)穹窿間入路等，相關(guān)文獻(xiàn)表明穹窿間入路是其最佳的選擇，如Apuzzo 等人率先提出了經(jīng)胼胝體－ 穹窿間入路來(lái)切除三腦室腫瘤，并取得良好的療效，其指出此入路具有經(jīng)中線的天然存在的解剖間隙進(jìn)入，對(duì)神經(jīng)組織破壞性小，能良好的暴露第三腦室前中部等優(yōu)點(diǎn)， 其一是路徑短，不需要切開(kāi)皮層，到達(dá)三腦室最近。其二是操作不受限制，可向兩側(cè)、前后擴(kuò)展。其三是損傷性小，不需要切開(kāi)一側(cè)穹窿柱和丘腦前部，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其四可以通過(guò)第三腦室與胼胝體的開(kāi)通，有效的消除梗阻性腦積水。研究結(jié)果出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥為多尿，多飲，電解質(zhì)紊亂，中樞性高熱及緘默癥等，原因可能是: 其一損傷上矢狀竇周?chē)o脈及胼周動(dòng)脈所致，其二由于術(shù)中使用的牽開(kāi)器令對(duì)側(cè)扣帶回造成壓迫，可發(fā)生失語(yǔ)甚至緘默癥。其三是可能損傷三腦室壁而引起下丘腦損傷綜合癥，出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞的障礙、水電解質(zhì)紊亂等。

因此，手術(shù)要點(diǎn)：①冠狀縫前５ｃｍ 范圍內(nèi)引流靜脈很少，越靠后引流靜脈越多，冠狀縫向后引流到矢狀竇的靜脈異常密集。冠狀縫和矢狀縫交點(diǎn)前方的橋靜脈可電凝離斷，一般不會(huì)造成患者術(shù)后嚴(yán)重反應(yīng)，但需保留粗大靜脈。②中央溝前５～７ｃｍ 為半球間進(jìn)入縱裂和切開(kāi)胼胝體的最佳路徑。術(shù)中在冠狀縫及其前２ｃｍ分離縱裂，與中央溝前５～７ｃｍ 位置相當(dāng)。③胼胝體縱行切開(kāi)長(zhǎng)度不能超過(guò)２ｃｍ，切口應(yīng)位于胼胝體中前１／３，不可損傷胼胝體膝部及海馬聯(lián)合。④術(shù)中嚴(yán)格沿中線分離透明隔及穹窿，在室間孔上方向后沿穹窿中間縫縱行分開(kāi)穹窿１．５～２．０ｃｍ，不用雙極電凝，以免熱效應(yīng)損傷穹窿，引起永久性記憶障礙；向前不能超過(guò)穹窿柱或前聯(lián)合，向后不能超過(guò)海馬聯(lián)合。⑤部分患者無(wú)透明隔間隙，可先進(jìn)入右側(cè)側(cè)腦室，通過(guò)觀察脈絡(luò)叢、丘紋靜脈的走向和室間孔的位置糾正手術(shù)路徑。⑥操作輕柔，先瘤內(nèi)分塊切除，再瘤周分離；若腫瘤組織與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)粘連緊密，不必勉強(qiáng)全切。另外，發(fā)生于中腦被蓋和丘腦的腫瘤也不必勉強(qiáng)全切。顱咽管瘤鈣化斑不可強(qiáng)行牽拉剝離，可用剝離子輕輕剔除。⑦切除腫瘤后一定要見(jiàn)腦脊液從中腦導(dǎo)水管流出，確認(rèn)腦脊液循環(huán)通路通暢；中腦導(dǎo)水管堵塞未能解除者，需打開(kāi)終板池行第三腦室底造瘺。經(jīng)額胼胝體－穹窿間入路可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①丘腦、下丘腦損傷，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，體溫調(diào)節(jié)、糖代謝、水電解質(zhì)紊亂。②損傷一側(cè)或雙側(cè)穹窿柱、乳頭體，可引起記憶障礙。③損傷上矢狀竇、胼周動(dòng)脈、丘紋靜脈或大腦內(nèi)靜脈，可造成出血、額葉水腫和偏癱。④使用牽開(kāi)器、腦壓板壓迫扣帶回，可引起失語(yǔ)甚至緘默癥。⑤其他較少見(jiàn)的并發(fā)癥有顱內(nèi)感染、腦脊液漏、額葉挫裂傷等，并發(fā)癥為多尿、多飲、電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱、近記憶障礙、緘默和尿崩癥，其中近記憶障礙多為一過(guò)性，一般２～３個(gè)月內(nèi)均能恢復(fù)，多為損傷穹窿所致。筆者術(shù)中嚴(yán)格沿中線在穹窿間分離，盡量?jī)H向一側(cè)牽拉穹窿，避免損傷對(duì)側(cè)穹窿。預(yù)防尿崩癥的措施為術(shù)中保護(hù)垂體柄、下丘腦及其供血血管，術(shù)后記錄２４ｈ尿量。出現(xiàn)尿崩癥者口服彌凝、皮下注射長(zhǎng)效尿崩停以減少尿量，并補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。筆者切開(kāi)胼胝體的長(zhǎng)度嚴(yán)格控制在２ｃｍ以內(nèi)，術(shù)后無(wú)失聯(lián)合綜合征發(fā)生。術(shù)中每半小時(shí)松開(kāi)自動(dòng)腦壓板１次，可有效防止?fàn)坷瓡r(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起大腦內(nèi)靜脈和丘紋靜脈損傷，從而導(dǎo)致偏癱和靜脈閉塞性出血。在圍手術(shù)期對(duì)合并腦積水的患者行腦室－腹腔分流具有十分重要的意義：①解決梗阻性腦積水所致的顱內(nèi)壓增高，以及因顱內(nèi)壓增高而引起的長(zhǎng)期嘔吐所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，改善患者的一般情況，增強(qiáng)手術(shù)的耐受性。②減少因術(shù)中顱內(nèi)壓急劇下降造成顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)。③減少因顱內(nèi)壓增高引起的術(shù)中出血。④避免腫瘤切除后腦積水而需再行處理的問(wèn)題。⑤腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)不至于因梗阻性腦積水致顱內(nèi)壓增高而危及生命。為防止手術(shù)出血，堵塞分流管，常規(guī)在術(shù)后給予第三腦室外引流，待腦脊液清亮后拔除引流管。經(jīng)胼胝體－穹窿間入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在腦組織胚胎發(fā)育的潛在腔隙進(jìn)行手術(shù)操作，最大限度地減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)纖維聯(lián)系造成的損傷。②不需切開(kāi)一側(cè)穹窿柱和丘腦前部，對(duì)丘腦、丘紋靜脈、大腦大靜脈無(wú)損傷，減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生。③通過(guò)調(diào)整患者的頭位和顯微鏡的角度，可以充分暴露第三腦室前、中、后部的較大腫瘤，手術(shù)直視下操作，無(wú)手術(shù)盲區(qū)，腫瘤全切除率或近全切除率高，同時(shí)可探查和打通導(dǎo)水管上口。④通過(guò)胼胝體切開(kāi)，不切開(kāi)腦皮質(zhì)，一般不會(huì)誘發(fā)癲病發(fā)作。經(jīng)胼胝體－穹窿間入路是切除主體位于第三腦室前、中部腫瘤較理想的手術(shù)入路，只要術(shù)者明確第三腦室及周?chē)闹匾Y(jié)構(gòu)并注意術(shù)中操作技巧，多數(shù)腫瘤可達(dá)到全切或近全切除，并發(fā)癥少，病死率低。但由于腫生長(zhǎng)方式和形態(tài)各異，最終采取何種手術(shù)入路要根據(jù)腫瘤具體情況而定，不能一概而論。手術(shù)應(yīng)以最近的手術(shù)路徑接近病灶，最大程度地切除腫瘤，最大限度地減少神經(jīng)功能損傷為原則。