作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學會理事。

三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為顏面部突發(fā)性閃電、刀割、燒灼或針剌樣疼痛；面肌痙攣表現(xiàn)為一側面部肌肉陣發(fā)性不自主抽動，舌咽神經(jīng)痛表現(xiàn)為突發(fā)性咽部、舌根等處針刺樣疼痛，可應用丁卡因咽部噴霧試驗進行確診。行頭顱薄層（5 mm）MR或CT掃描，排除顱內占位性病變；并行MR血管斷層成像（MRTA）觀察神經(jīng)血管之間的關系。

手術經(jīng)氣管插管全麻，取健側臥位，患側向上，頭部下垂15°，并向健側旋轉10°，將乳突置于術野最高點，作乳突后發(fā)際內長約5~7cm的縱行切口，于星點處鉆孔，磨鉆及咬骨鉗擴大骨孔，形成一約2.5cm大小骨窗，靠近橫竇及乙狀竇邊緣?！癤”形切開硬腦膜，在顯微鏡下用腦棉片置于小腦表面向內下輕輕牽拉小腦半球耐心釋放腦脊液減壓。對于三叉神經(jīng)痛，于橫竇乙狀竇夾角處進入，打開橋腦小腦池進一步放出腦脊液，注意避開巖靜脈，在顯微鏡下對三叉神經(jīng)全程進行檢查，尋找責任血管并弄清與三叉神經(jīng)的關系，將責任血管松動并移開，將Teflon棉片墊入其間，尤其要將腦神經(jīng)入腦干段（REZ）與責任血管墊開。對于面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛，于面聽神經(jīng)下方打開外側延髓小腦池，進一步放出腦脊液。充分顯露所要探查的顱神經(jīng)全段及REZ，仔細游離與顱神經(jīng)關系密切的血管，尋找壓迫REZ的責任血管及用Teflon 棉墊開，不僅要使責任血管移開腦神經(jīng)，更要注意與REZ處的腦干面隔離開。術畢嚴密縫合硬腦膜，難以嚴密縫合時取外科生物補片修補，做到滴水不漏；骨窗缺損部分予以骨水泥一期成形，并以耳腦膠粘合；逐層縫合皮膚。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛是CPA區(qū)常見的功能性神經(jīng)外科疾病。主要病因被公認為與存在的血管與神經(jīng)相接觸有關，特別是神經(jīng)出入腦干區(qū)（root exit zone，REZ）是血管壓迫的關鍵部位，該部位缺乏雪旺氏細胞的包裹，對血管的搏動刺激或壓迫特別敏感，是產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的直接原因，也是MVD的關鍵部位。LENNON VA等將其統(tǒng)稱為腦神經(jīng)血管壓迫綜合征。這一學說已得到神經(jīng)電生理學、病理學和臨床證據(jù)的支持。其主要的表現(xiàn)為顏面部所支配區(qū)域的疼痛及肌肉痙攣，是嚴重影響患者生活質量的常見病之一。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛的診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀，MR血管斷層成像（MRTA）能直觀有效的顯示責任血管與受累神經(jīng)之間的關系，是神經(jīng)血管壓迫的診斷依據(jù)及MVD手術的重要依據(jù)。特別是3D-TOF成像方法在超薄層基礎上的血管流動增強效應，在不明顯丟失靜態(tài)結構分辨率的基礎上突出細小血管的結構，從而可以同時顯示細小的神經(jīng)與血管結構及兩者之間的關系。患者做MRTA掃描，能清晰地顯示責任血管與受累神經(jīng)，在MVD中得到證實。

MVD并發(fā)癥報道較多為面部麻木、角膜反射遲鈍、眩暈、面癱、耳鳴、聽力下降、共濟失調、切口感染、腦脊液漏、顱內感染、復視、后顱窩血腫、腦梗塞、枕部疼痛等，其中最常見的未眩暈、耳鳴及腦脊液漏。筆者認為掌握嫻熟的顯微神經(jīng)外科術中操作技巧可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組640例未發(fā)現(xiàn)耳聾、血腫及腦梗塞等嚴重并發(fā)癥，通過硬腦膜的嚴密縫合修補及一期骨水泥顱骨成形，切口感染、腦脊液漏、顱內感染等并發(fā)癥降為零。

微血管減壓術（MVD）是在腦干周圍血管神經(jīng)復雜的狹小區(qū)域內進行，要求具有嫻熟的顯微神經(jīng)外科操作技巧和熟悉的顯微解剖知識。這是提高手術療效、降低并發(fā)癥的關鍵因素。筆者的體會是：

（1）術前結合頭顱MTRA檢查，明確診斷。近來由于臨床醫(yī)師技術的經(jīng)驗的積累和技術熟練與提高， 麻醉與影像的進步， 有熟練經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師認為: 禁忌癥可以放寬。如冠心病、腦血管病、腎病、消化道、慢性疾病、癌癥、血液方面的疾病等，患者以期緩解疼痛，度過自己有限的生命， 企盼手術。

（2）體位選擇：取健側臥位， 患側向上，頭部下垂15°，并向健側旋轉10°，使乳突處最高，最好頭架固定固定頭部。（3）采用耳后發(fā)跡內小切口，骨窗大小約2.5 cm，要求顯露橫竇及乙狀竇邊緣。 即骨窗頂點位于橫竇與乙狀竇的連接部， 其兩側要在硬膜的上方和側方， 不能排除舌咽神經(jīng)痛時， 選擇D形骨窗目的是更好顯露后組顱神經(jīng)。不怕咬開部分乳突氣房，骨蠟嚴格認真封閉骨緣和咬破乳突氣房。硬腦膜切開取“⊥”型或“∪”狀或“X”形，筆者認為“X”形暴露最充分，硬腦膜三角瓣翻向橫竇及乙狀竇，即可保護橫竇及乙狀竇，有可充分利用骨窗，獲得良好的手術視野。

（4）開始抬起小腦時，可用一窄條腦棉片墊于小腦表面，“漸進式”置入，緩慢充分釋放橋池和小腦延髓外側池腦脊液，使小腦半球塌陷，形成足夠手術空間。注意不過度牽拉造成小腦損傷，防止牽拉過度及腦脊液放出過快造成相關血管破裂出血，或顱內降低過快遠隔部位出現(xiàn)硬膜外或硬膜下血腫。使用吸引器輕柔按摩式輕抬小腦， 吸引器嚴禁堵側孔， 防止吸力過大， 誤吸住神經(jīng)與血管造成損傷。巖靜脈入口處與神經(jīng)根之間， 常有蛛網(wǎng)膜覆蓋或粘連帶粘把兩者拉的很靠近， 甚粘連包繞， 需要小心采用銳性分離開， 方能從其間隙內進入3 ~ 4mm， 觀察三叉神經(jīng)與其周圍血管， 爾后辨別神經(jīng)與血管的關系、分型，作減壓處理。（5）注意巖靜脈的保護，影響操作時只要順其表面的小腦方向剪開附著的蛛網(wǎng)膜，松動后即可推開，不要輕易切斷巖靜脈。Koerbel等對巖尖腦膜瘤患者巖靜脈離斷后是否出現(xiàn)并發(fā)癥進行回顧性調查，他們觀察到巖靜脈離斷后，靜脈功能不全導致的梗塞常常延遲到24 ～ 48 h，認為術中監(jiān)測對判斷能否犧牲巖靜脈作用不大；巖靜脈是否具有良好的吻合支及其直徑大小，對患者術后恢復有重要影響，手術中應盡可能保護巖靜脈以確保手術安全。李光華等認為以下情況時應處理巖靜脈: ①阻擋視線，影響操作；②粗短，怒張明顯，影響小腦下陷，有破裂危險；③腫瘤患者，防止取瘤時誤傷；④巖靜脈作為責任血管；⑤蛛網(wǎng)膜粘連增厚明顯，強行牽拉可能撕破巖靜脈。（6）判斷責任血管：是手術成功和術后療效好壞的關鍵步驟之一。為了表示這種血管搏動性跨繞性解剖病理關系分為接觸、壓迫、粘連包繞及貫穿4型 ，多數(shù)病例在顯微解剖分離完成后即可發(fā)現(xiàn)責任血管；如無法確認明確血管壓迫神經(jīng)根時，應注意是否探查到神經(jīng)根出入腦干處，腦干表面有無血管壓迫。多根血管壓迫神經(jīng)根在臨床上也較常見，術中難以確認哪一根是責任血管，這時應將血管與神經(jīng)逐一分離并分別墊上減壓材料將其隔離。（7）責任血管的處理：處理責任血管要完全，特別是腦神經(jīng)出入腦干段（REZ），不但要去除血管對神經(jīng)的壓迫，更要去除責任血管對腦干的擠壓；對壓迫型的責任血管，盡量予以松解游離，允許時予以懸吊至天幕及巖骨上；對貫穿型責任血管，我們對血管予以袖套式包裹，達到隔離目的。Teflon棉應扯松捻成薄片，大小適中，過大可造成新的壓迫，過小達不到減壓效果，避免經(jīng)常受腦組織波動或腦脊液沖刷而脫落造成復發(fā)。（8）關顱時囑麻醉師適當升高血壓，沖洗，觀察有無出血。嚴密縫合硬腦膜，難以嚴密縫合時取外科生物補片修補，做到滴水不漏；骨窗缺損部分予以骨水泥一期成形，并以耳腦膠粘合，即恢復原有的解剖結構；爾后諸層對位縫合肌肉、筋膜、皮下及頭皮， 特別是靠乳突處的皮膚要加密縫合， 因為二腹肌間溝處薄弱， 缺乏項部肌群的覆蓋， 要求縫合帽狀腱膜切口全長。

總之，血管神經(jīng)卡壓是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛發(fā)生的主要原因。微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛是安全有效的，其創(chuàng)傷小神經(jīng)功能保留完好且復發(fā)率低，是針對病因的根治性治療方法，即首選方法。注重術中手術操作技巧是提高療效，降低術后并發(fā)癥的關鍵。