作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會理事。

后顱凹腦膜瘤posterior fossa meningiomas根據(jù)腫瘤在硬腦膜上的附著部位，分為小腦幕腦膜瘤(占30%) ,小腦半球腦膜瘤(占10%) ,巖骨后面腦膜瘤(占42%) , 斜坡腦膜瘤(占11 %) 和枕大孔腦膜瘤(占4 %) 。文獻報道后顱凹腦膜瘤中以巖骨后面腦膜瘤多見。與幕上顱腔相比,在相對狹小的后顱凹中容納著維持重要生命功能的神經(jīng)中樞。除Ⅰ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)以外,所有顱神經(jīng)均在此走行。

中腦導(dǎo)水管、四腦室受壓可影響腦脊液循環(huán)。由于腦膜瘤生長緩慢, 早期病人癥狀隱匿,尤其是小腦幕及小腦半球腫瘤病人,初期可僅有頭痛、頭暈,即使是顱底腦膜瘤,腫瘤壓迫顱神經(jīng)和腦干,初期也可不引起定位癥狀或僅有極輕微癥狀,故對于頭痛尤其是頸枕部疼痛或不適者以及輕微神經(jīng)癥狀者應(yīng)加以重視。

CT及MRI的應(yīng)用使后顱凹腦膜瘤的診斷有了明顯改善。一般根據(jù)腫瘤的形態(tài)、密度(在CT) 、強度(在MRI) 、強化特征以及顱骨肥厚、腫瘤鈣化、血管被包繞或侵蝕情況、供血動脈及引流靜脈的識別可做出診斷 。MRI 的三維圖像能清晰顯示腫瘤大小、范圍及其與周圍重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系, 對手術(shù)方案的設(shè)計提供了重要資料。腦血管造影是了解后顱凹腦膜瘤血供最直觀、清楚的手段。后顱凹腦膜瘤通常由多血管供血。

后顱凹硬腦膜的主要供血動脈有: (1) 腦膜后動脈,供應(yīng)小腦鐮后部及其鄰近的硬腦膜; (2) 枕動脈的腦膜支,供應(yīng)后顱凹外側(cè)的硬腦膜; (3) 椎動脈的腦膜前支,供應(yīng)斜坡下部及枕大孔前唇的硬腦膜; (4) 小腦的動脈也可參與后顱凹硬腦膜的供血 。了解后顱凹硬腦膜的血供并結(jié)合病人術(shù)前影像學(xué)資料做仔細分析,對減少術(shù)中出血,保障手術(shù)安全是十分必要的。對巖骨后面腦膜瘤的手術(shù)多采用枕下外側(cè)入路 ,一般置病人于半坐位或側(cè)腹臥位。

采用半俯臥位,頭略偏向瘤側(cè),頭架固定,使骨窗正置術(shù)者的正下方,病人巖錐的后前軸與術(shù)者的視線一致, 便于觀察、操作,減輕了術(shù)者因長時間手術(shù)所致的疲勞。常規(guī)使用心前多普勒血流監(jiān)測儀及中心靜脈壓監(jiān)測。一般腫瘤侵及了神經(jīng)孔道處的硬腦膜,若想達到根治而電凝該部可能招致神經(jīng)損傷,因此,該部硬腦膜內(nèi)腫瘤的處理比較困難。,在這種情況下寧可剩一小塊腫瘤,也不要損傷顱神經(jīng),術(shù)后可酌情做放射手術(shù)治療。巖骨—斜坡腦膜瘤常用的手術(shù)入路包括額顳入路、枕部經(jīng)小腦幕入路、顳下—經(jīng)小腦幕入路、經(jīng)耳蝸入路、枕下入路、顳下—經(jīng)迷路聯(lián)合入路、枕下—經(jīng)迷路聯(lián)合入路、經(jīng)顳入路及經(jīng)口入路,各入路均有其優(yōu)缺點 。根據(jù)腫瘤的部位、延伸、大小選擇不同的入路。上斜坡腫瘤,采用翼點入路,下斜坡腫瘤,采用遠外側(cè)—枕骨髁旁入路。乙狀竇前—迷路后,經(jīng)巖骨幕上下聯(lián)合入路對巖尖部腫瘤及中斜坡向外側(cè)生長的腫瘤十分理想。采用這種入路,能夠最小程度地牽拉小腦和顳葉,縮短到斜坡的距離,術(shù)者能夠直接看到腫瘤及腦干的前、側(cè)部,能夠保留耳蝸、迷路及面神經(jīng),保留橫竇、乙狀竇、Labbe 靜脈及枕基底靜脈,能夠盡早阻斷腫瘤的血供,如果巖骨受侵蝕,還可切除巖骨。缺點是不利于處理斜坡部向?qū)?cè)生長的腫瘤。早年后顱凹腦膜瘤的手術(shù)死亡率相當(dāng)高。初步認(rèn)為術(shù)中直接損傷腦干和顱神經(jīng)以及阻斷了腦干的血供是影響預(yù)后,導(dǎo)致病人死亡的重要原因。