作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的１５％，發(fā)生于腦室內(nèi)者少見(jiàn)，占腦膜瘤的０．５％～３％。年齡１３～６８歲，平均年齡４１．８歲。病程２０天～４年不等，臨床癥狀包括頭暈、頭痛、惡心、肢體乏力，進(jìn)行性加重。首先為影像分析,行ＭＲＩ平掃及增強(qiáng)掃描。采用超導(dǎo)型磁共振掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭顱正交線圈，層厚８ｍｍ，層間距２ｍｍ。常規(guī)掃描包括橫斷面及矢狀面Ｔ１ＷＩ、橫斷面Ｔ２ＷＩ、Ｔ２－ＦＬＡＩＲ及ＤＷＩ。增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴酸葡胺劑量為０．１ｍｍｏｌ／ｋｇ，速率為２．５ｍｌ／ｓ，經(jīng)肘靜脈注射后行橫斷面及矢狀面Ｔ１ＷＩ掃描。詳細(xì)記錄腫瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、邊緣、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式、腦室擴(kuò)大和瘤周水腫程度（瘤周水腫直徑＜２ｃｍ 為輕度水腫，直徑＞４ｃｍ為重度水腫，介于兩者之間為中度水腫）。分為纖維型、腦膜上皮型、砂粒體型、透明細(xì)胞型、不典型。Ｔ１ＷＩ腫瘤呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，部分瘤體內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)樣、小條片狀低或高信號(hào)；Ｔ２ＷＩ及ＦＬＡＩＲ腫瘤呈等或稍高信號(hào)，部分瘤體見(jiàn)條狀、斑片狀低或高信號(hào)；ＤＷＩ腫瘤呈等或高信號(hào)，少數(shù)呈等、高信號(hào)，少部分瘤內(nèi)可見(jiàn)條片狀低信號(hào)，不同病理類型腦室腦膜瘤的ＤＷＩ信號(hào)特點(diǎn)均勻強(qiáng)化，腫瘤均引起腦室的擴(kuò)大，幕上腦室擴(kuò)大，腫瘤側(cè)的腦室擴(kuò)大。腦室腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，腫瘤增大引起間接壓迫及腦積水顱高壓時(shí)，頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是最常見(jiàn)的臨床癥狀，腦室內(nèi)腦膜瘤起源于異位的脈絡(luò)叢、脈絡(luò)組織、中間帆的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞，好發(fā)于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢豐富的區(qū)域，側(cè)腦室最常見(jiàn)，三腦室少見(jiàn)，四腦室罕見(jiàn)，側(cè)腦室腦膜瘤主要發(fā)生在側(cè)腦室三角區(qū)，并以左側(cè)居多。側(cè)腦室腦膜瘤能通過(guò)孟氏孔向?qū)?cè)腦室生長(zhǎng)，腫瘤可發(fā)生在側(cè)腦室體部及孟氏孔區(qū)，并通過(guò)孟氏孔向?qū)?cè)腦室及三腦室生長(zhǎng)，同時(shí)累及三個(gè)腦室，以往文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。腦室內(nèi)腦膜瘤多數(shù)為良性，其中以纖維型多見(jiàn)，惡性腦膜瘤非常少見(jiàn)。

腦室內(nèi)腦膜瘤的ＭＲＩ表現(xiàn)與其他部位的腦膜瘤基本相似，Ｔ１ＷＩ腫瘤多數(shù)為等信號(hào)，少數(shù)為稍低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ及ＦＬＡＩＲ多為等、稍高信號(hào)，本組病例ＭＲＩ信號(hào)特征與文獻(xiàn)報(bào)道相符。腦室內(nèi)腦膜瘤的ＤＷＩ信號(hào)特點(diǎn)少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，李登維等認(rèn)為腫瘤多為等、高信號(hào)，少數(shù)為低信號(hào)，鄧?yán)偷日J(rèn)為纖維型腦膜瘤基質(zhì)內(nèi)大量的膠原和網(wǎng)狀纖維，限制了水分子的自由擴(kuò)散，可使ＤＷＩ信號(hào)增高， 由于瘤內(nèi)的血管、鈣化、囊變和壞死，腫瘤可表現(xiàn)為混雜信號(hào)。梁宗輝等認(rèn)為瘤內(nèi)囊變與腫瘤退變、壞死、出血有關(guān)，常見(jiàn)于上皮型，腦室內(nèi)腦膜瘤多為類圓形或分葉狀，與瘤體較大，腦室內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)空間相對(duì)不受限有關(guān)。腫瘤邊界清晰，若腫瘤與腦實(shí)質(zhì)分界不清，提示腫瘤有侵襲性行為，雙側(cè)腦室的擴(kuò)大可能是腫瘤較大，引起中線移位所致；腫瘤腦室周?chē)[多為輕度，形成機(jī)制包括：①對(duì)腦室周?chē)臋C(jī)械性壓迫導(dǎo)致靜脈回流受阻；②瘤體所在腦室壓力升高使室管膜水腫或腦脊液通過(guò)破裂的室管膜向白質(zhì)逆流。瘤周水腫程度與瘤體大小是否相關(guān)， 腦室內(nèi)腦膜瘤主要與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤多見(jiàn)于兒童側(cè)腦室，成人常見(jiàn)于四腦室，腫瘤信號(hào)較均勻，可見(jiàn)鈣化，很少囊變和出血，強(qiáng)化明顯，腦積水常見(jiàn)。ＤＷＩ的信號(hào)特點(diǎn)對(duì)鑒別診斷有一定的參考價(jià)值，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤ＤＷＩ多為低或等信號(hào)，腦膜瘤ＤＷＩ高信號(hào)多見(jiàn)腫瘤位于三腦室及兩側(cè)腦室，若結(jié)合腫瘤ＤＷＩ的高信號(hào)特點(diǎn)，對(duì)３例術(shù)前診斷腦膜瘤有重要的提示作用。與室管膜瘤及星形細(xì)胞瘤鑒別不難。室管膜瘤多位于四腦室，發(fā)生在側(cè)腦室者，多見(jiàn)于體部，星形細(xì)胞瘤好發(fā)于側(cè)腦室前角，兩者常伴腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，腫瘤邊界不清，多見(jiàn)囊變，強(qiáng)化不均勻。腦室內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn)，多見(jiàn)于老年患者，腫瘤明顯強(qiáng)化，瘤周水腫明顯，常伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)原則上在全麻,下開(kāi)顱顯微手術(shù)Microsurgery for lateral ventricular meningiomas，依據(jù)MRI顯示腫瘤的位置，做矢狀位或冠狀位方向掃描，觀察病變部位、大小以及距離腦表面深度，了解占位邊界與周鄰關(guān)系和供血情況。腦膜瘤形態(tài)多為圓形，邊界多清晰，均有強(qiáng)回聲，回聲多均勻，周邊可伴有低回聲水腫帶。避開(kāi)功能區(qū)，選擇據(jù)腦組織最近的腦溝切開(kāi)。手術(shù)結(jié)束前再次B超探測(cè)有無(wú)病灶殘留并了解術(shù)區(qū)有無(wú)血腫。側(cè)腦室腦膜瘤起源于側(cè)腦室脈絡(luò)叢組織，多發(fā)生于側(cè)腦室三角區(qū)，屬于少見(jiàn)的顱內(nèi)腦膜瘤，顯微手術(shù)是側(cè)腦室腦膜瘤的主要治療方法，但是因其位置深、血運(yùn)豐富、質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)論采用哪一種手術(shù)入路均會(huì)損傷腦組織，因此手術(shù)的難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。但手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取全切以求根治。除少見(jiàn)的Monro孔前部腦膜瘤現(xiàn)已公認(rèn)采取額中回皮質(zhì)入路外，側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的手術(shù)最佳皮質(zhì)入路，尤其是針對(duì)優(yōu)勢(shì)半球仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。目前側(cè)腦室三角區(qū)手術(shù)入路主要有顳中回入路、頂枕葉上部入路、經(jīng)胼胝體后部入路。較常采用的有Olivecrona顳中回后部皮質(zhì)橫切及頂上小葉在中央后回皮質(zhì)縱切等。上述各種入路均有其優(yōu)缺點(diǎn)，如顳中回入路，易于暴露脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，可以早期切斷腫瘤供血?jiǎng)用}，但是容易損傷視放射，如在優(yōu)勢(shì)半球有加重語(yǔ)言障礙的危險(xiǎn)。所以應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查提供的腫瘤精確位置、大小及供血?jiǎng)用}作出具體選擇。病變位于優(yōu)勢(shì)半球，術(shù)前無(wú)同向偏盲，腫瘤比較小或中等大，又主要為脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈供血者，最好采用經(jīng)胼胝體后部入路。該入路由Kamp等于1976年首先報(bào)道，并取得良好結(jié)果，適合于切除橫跨雙側(cè)三角區(qū)的腫瘤和腦室內(nèi)的小型腫瘤，易于處理脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，但是應(yīng)當(dāng)注意在優(yōu)勢(shì)半球切開(kāi)胼胝體壓部時(shí)，有可能導(dǎo)致分離綜合征。Maurizio等采用經(jīng)頂枕葉上方切口，認(rèn)為不易損害視放射及語(yǔ)言功能，但是術(shù)后有發(fā)生同向偏盲的危險(xiǎn)。關(guān)于側(cè)腦室腦膜瘤手術(shù)入路的選擇原則，要把握以下因素：①參考腫瘤的大小、位置、腦室的大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈的走行方向、患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失；②操作空間大，盡量減少皮層牽拉，盡可能暴露腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少手術(shù)中的出血；③獲得一個(gè)對(duì)腫瘤及血管最理想的解剖暴露，但又不損傷神經(jīng)功能或僅有輕微影響。我們認(rèn)為術(shù)中注意要點(diǎn)：①皮質(zhì)切口靠近腫瘤主體時(shí)，應(yīng)盡量避開(kāi)皮質(zhì)功能區(qū)，因?yàn)轫斦砗惋D部入路經(jīng)過(guò)的皮質(zhì)區(qū)功能相對(duì)次要，選用這兩種入路。②切開(kāi)腦組織、顯露牽拉腫瘤時(shí)，操作要輕柔，保護(hù)腦室壁上的丘紋靜脈。③盡可能首先暴露和處理腫瘤的供應(yīng)血管減少術(shù)中出血。④腫瘤較大時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)求完整切除，可先行分塊切除，用超聲乳化吸引刀將瘤體擊碎吸除。這不僅可使手術(shù)出血少，更安全，還可縮短手術(shù)時(shí)間，由于超聲乳化吸引刀的振蕩振幅為100~300 μm，因此對(duì)病變周?chē)＝M織損傷極小，故用它吸取腫瘤較用普通吸引器或腫瘤鉗更為優(yōu)越。此外，它在吸取腫瘤的同時(shí)有效地保護(hù)了彈性組織，能夠保留直徑>1 mm 的血管，故可減少出血，保護(hù)重要血管。⑤止血徹底，反復(fù)沖洗，防止血凝塊或明膠海綿殘留在腦室內(nèi)，阻塞腦脊液循環(huán)。⑥術(shù)中注意用棉片保護(hù)室間孔，避免出血流入對(duì)側(cè)或第三腦室。⑦嚴(yán)密縫合硬腦膜，以防腦脊液漏。側(cè)腦室腦膜瘤手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，但是根據(jù)患者的情況，選擇合理的個(gè)體化手術(shù)方案，術(shù)中細(xì)致操作，注意保護(hù)腦室壁及周?chē)匾慕馄式Y(jié)構(gòu)，可以獲得滿意的治療效果。