顧建文 著名腦外科專(zhuān)家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導(dǎo)師、腦外科專(zhuān)家；空軍總醫(yī)院副院長(zhǎng);中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，解放軍神經(jīng)外科專(zhuān)委會(huì) 副主任委員；擅長(zhǎng)腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、2013年四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)及十余項(xiàng)省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。完成手術(shù)6000余臺(tái)。

痙攣性腦癱fSPR手術(shù)及程序化康復(fù)治療。

Fasano 在1978 年首先采用電刺激法測(cè)定閾值再行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)( selective posterior rhizotomy, SPR) 治療腦癱痙攣spastic cerebal palsy, 取得明顯療效 。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者也相繼有不少報(bào)道，目前多采用Function SPR+ 局部矯形手術(shù)+ 康復(fù)訓(xùn)練的程序化治療方法治療此類(lèi)患者。一般年齡5 -15 歲,有窒息史、早產(chǎn),伴上肢痙攣, 肢體痙攣和肌張力增高均在3 級(jí)以上( 按照Ashworth 5 級(jí)法)? 肌張力的分級(jí)?(Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)) ?0級(jí)正常肌張力. 1級(jí)肌張力略微增加:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放. 1級(jí)肌張力輕度增加:在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力. 2級(jí)肌張力較明顯地增加:通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí),肌張力均較明顯地增加,但受累部分仍能較容易地被移動(dòng). 3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加:被動(dòng)活動(dòng)困難.4級(jí)僵直:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài),不能活動(dòng) 。雙下肢均呈尖足交叉畸形, 足尖著地扶持下可行走, 均呈剪刀步態(tài)。術(shù)前胸腰椎X 線片檢查未見(jiàn)異常。

手術(shù)在全麻下進(jìn)行。俯臥頭低位, 采用L1 S2 后正中切口, 棘突根部擴(kuò)大切除, 保留棘突和棘間、棘上韌帶, 雙側(cè)L1 L2、L2 L3 、L3 L4、L5、L5 S1連續(xù)開(kāi)窗, 半椎板切除, 開(kāi)窗均偏下方,節(jié)段切開(kāi)硬膜顯露雙側(cè)L2 S1 神經(jīng)根出口處。仔細(xì)將前后根分開(kāi), 靠近硬膜背側(cè)粗大的神經(jīng)根為后根。將后根分成6 8 束, 采用神經(jīng)電刺激儀測(cè)各后根束閾值, 將閾值較低的神經(jīng)束切斷, 神經(jīng)根切斷比例結(jié)合肌張力、肌力、體重及肌群功能進(jìn)行量化, 一般不超過(guò)30%。具體切斷比例: L2 20% 25% 、L315% 20%、L410% 15% 、L525% 30% 、S125% 30%。沖洗并清除硬膜內(nèi)凝血塊, 縫合硬膜后向硬膜內(nèi)注射無(wú)菌鹽水15 25ml 補(bǔ)充腦脊液丟失。自切開(kāi)硬膜至手術(shù)結(jié)束均保持頭低位。術(shù)后下肢因肌肉攣縮及骨質(zhì)異常所致局部畸形未能矯正的患者, 行股內(nèi)收肌切斷、局部肌腱延長(zhǎng)及截骨術(shù)進(jìn)行矯正, 術(shù)后進(jìn)行有效固定。待拆除固定石膏或骨性愈合后, 進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練, 重點(diǎn)行下肢行走平衡訓(xùn)練, 可在平衡板上進(jìn)行。訓(xùn)練中模擬前后、左右跌倒情況以誘導(dǎo)雙下肢維持平衡, 增加雙下肢行走平衡能力。隨訪3 年, 術(shù)后肌張力平均下降3 級(jí)( Ashw orth 5 級(jí)法) , 痙攣解除率90%,功能改善率80%。術(shù)后尖足交叉畸形消失。經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可獨(dú)自行走, 治療前扶持下可行走, 治療后步態(tài)明顯改善。

肌張力是一種γ牽張反射, 由γ環(huán)路完成。椎體束、椎體外系、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及小腦系統(tǒng)對(duì)肌張力均有調(diào)節(jié)作用。椎體束對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有抑制作用 , 椎體束病損時(shí), 抑制作用減弱或消失, 引起肌張力痙攣性增高; 椎體外系對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元既有抑制作用又有興奮作用, 抑制作用喪失時(shí)肌張力強(qiáng)直性增高;腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)肌張力調(diào)節(jié)起一定作用, 是維持姿勢(shì)的重要基礎(chǔ); 小腦系統(tǒng)對(duì)肌張力主要有興奮作用, 小腦病損時(shí)肌張力低下 。選擇性切斷后根中的Ia 類(lèi)纖維, 阻斷脊髓反射弧中γ環(huán)路, 能在最大限度保留肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能前提下, 有效地解除肢體痙攣, 降低過(guò)高的肌張力。Fasano 早期采用的手術(shù)部位為胸腰段, 行椎板切除顯露脊髓圓錐及其后根。1988 年P(guān)eacock 對(duì)Fasano方法進(jìn)行改進(jìn), 手術(shù)由胸腰段下降到腰骶段( L1-S2), 降低了手術(shù)難度, 但擴(kuò)大了椎板切除范圍, 增加了對(duì)后柱穩(wěn)定性影響。

雙側(cè)椎板連續(xù)開(kāi)窗式SPR 手術(shù)保留了棘上、棘間韌帶及棘突、部分椎板, 對(duì)脊柱后柱損傷小, 有利于脊柱的穩(wěn)定性, 更符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)。每個(gè)椎間隙其下一神經(jīng)根的神經(jīng)束均經(jīng)過(guò)該間隙, 在其下方出硬膜, 偏向下方開(kāi)窗可直視下一神經(jīng)根的出硬膜處。雙側(cè)椎板連續(xù)開(kāi)窗式SPR 手術(shù)中, 于該處硬膜后外側(cè)作縱行切口可充分顯露下一神經(jīng)根束, 較易分開(kāi)前后根。肌張力增高干擾了肌力的正常發(fā)揮, 使肢體運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常, 同時(shí), 持久的痙攣致肢體軟組織攣縮畸形。SPR 手術(shù)是整體解除痙攣的手術(shù), 對(duì)于痙攣范圍廣、多個(gè)肌群受累無(wú)固定攣縮畸形的腦癱患者, SPR是最佳治療方法。如患者癥狀較輕由單個(gè)肌群攣縮所致單一畸形, 可采用局部矯形手術(shù)。矯形手術(shù)是對(duì)SPR 手術(shù)的彌補(bǔ), 是肢體功能恢復(fù)不可缺少的治療手段。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是治療腦癱的重要環(huán)節(jié)。腦癱病兒術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練較困難, 需家長(zhǎng)配合, 要堅(jiān)持術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練, 否則會(huì)影響術(shù)后肌平衡重建、影響功能恢復(fù), 難以達(dá)到預(yù)期治療效果。對(duì)于痙攣性腦癱的患兒,無(wú)論是SPR 手術(shù)、矯形手術(shù)、還是康復(fù)訓(xùn)練, 其目的為降低肌張力、恢復(fù)肢體功能最終使患兒生活自理。作者認(rèn)為痙攣型腦癱瘓兒0 -4 歲應(yīng)采用康復(fù)訓(xùn)練治療,不應(yīng)采用任何手術(shù)方法。在這期間由于神經(jīng)功能的替代作用, 一些癥狀能自行好轉(zhuǎn), 不是肢體痙攣的真正程度, 如采用手術(shù)治療易發(fā)生手術(shù)后肌無(wú)力、術(shù)后癥狀再次出現(xiàn)等。4 歲以后神經(jīng)功能的替代作用基本消失,隨著患兒體重的增加進(jìn)一步加重肢體畸形, 給康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)困難。手術(shù)能使肢體痙攣及畸形在短時(shí)間內(nèi)得到改善, 為手術(shù)后功能訓(xùn)練打下了基礎(chǔ)。整個(gè)治療過(guò)程是一個(gè)? 康復(fù)訓(xùn)練 手術(shù) 再康復(fù)訓(xùn)練!的程序化系統(tǒng)過(guò)程, 手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合是治療痙攣性腦癱的最好方法, 任何單一的治療方法都具有局限性。

Bobath法主要有以下三種治療手技之一

(一)抑制——控制關(guān)鍵點(diǎn)

Bobath法是長(zhǎng)期臨床治療經(jīng)驗(yàn)確認(rèn)抑制異常姿勢(shì)反射活動(dòng)，要自然地誘發(fā)出患兒的潛在的功能的治療方法，即治療師訓(xùn)練中操作身體某些部位，能抑制攣縮和異常姿勢(shì)反射，也能促通正常姿勢(shì)反射。將這些部位稱(chēng)之為控制關(guān)鍵點(diǎn)。這些部位多在近體部，隨治療進(jìn)展而向周?chē)菩?，并隨之減少操作點(diǎn)和量。及逐漸增多腦性癱瘓患兒自己意圖性運(yùn)動(dòng)。這些關(guān)鍵點(diǎn)組合起來(lái)，針對(duì)患兒情況，在仰臥位、俯臥位、四爬位、立位各種體位中運(yùn)用。腦性癱瘓患兒傳人神經(jīng)有分路現(xiàn)象。正常某一神經(jīng)刺激會(huì)被導(dǎo)入一定的神經(jīng)通路中，而腦性癱瘓患兒因其較高中樞不成熟，傳人阻力就顯得較大。它們會(huì)被導(dǎo)入阻力較小的原始反射路徑。傳人神經(jīng)的輸入可決定輸出神經(jīng)所輸出的信息，因此，當(dāng)傳人信息被導(dǎo)入原始反射的路徑時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)出不正常的動(dòng)作形態(tài)。腦性癱瘓患兒因有不正常肌肉張力及感覺(jué)異常的現(xiàn)象，抑制手法就是操作關(guān)鍵點(diǎn)，使其有正常的感覺(jué)輸入，并使這些輸入傳出的正確神經(jīng)路徑，獲得正確的動(dòng)作形式。但須知在抑制的方法中也包括了促通誘發(fā)的應(yīng)用。

1．頭部：

(1)前屈：全身屈曲模式占優(yōu)勢(shì)，對(duì)全身伸展模式起到抑制，而完成促通屈曲姿勢(shì)。頭部前屈可以在俯臥位、坐位、立位體位進(jìn)行。但存在對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射者，頭前屈則會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、下肢的伸展模式和脊柱后彎現(xiàn)象。 (2)背屈：頸部伸展，則全身伸展占優(yōu)勢(shì)，抑制全身屈曲模式，而完成伸展姿勢(shì)、伸展運(yùn)動(dòng)的促通。

(3)回旋：可破壞全身性伸展和屈曲模式，能誘導(dǎo)出體軸內(nèi)回旋，四肢的外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋模式。但對(duì)痙孿性強(qiáng)、呈強(qiáng)僵性或間歇性的痙攣等重癥病例不能直接控頭，應(yīng)利用后述的肩胛帶、軀干部的關(guān)鍵點(diǎn)來(lái)控制頭部的肢位。重癥病例可制作特殊椅子來(lái)保持良好的坐位姿勢(shì)，以保持頭位。

2．肩胛帶及上肢：保持肩胛帶向前方突出則全身屈曲占優(yōu)勢(shì)，能抑制頭向后方過(guò)伸展的全身伸展模式狀態(tài)。只要是伸展上肢做誘導(dǎo)伸出時(shí)，就能保持肩胛帶向前方突出位。如果使肩胛帶回縮，會(huì)使全身伸展模式呈伸展優(yōu)勢(shì)，可以抑制因頭前屈而致的全身屈曲模式，而促通抗重力伸展活動(dòng)，可直接操作?；蛴蒙现珌?lái)保持肩胛帶的肢位變化。上肢和肩關(guān)節(jié)聯(lián)合活動(dòng)常有很好的效果。①內(nèi)收前臂伴同肩關(guān)節(jié)完全內(nèi)旋，則可有效地抑制徐動(dòng)型伸肌的痙攣性，可是如用于痙攣型，則會(huì)使軀干和下膠的屈肌痙攣件增加。這時(shí)如改為前臂外展、肘關(guān)節(jié)伸展，使肩關(guān)節(jié)完全外旋，則能抑制全身屈曲模式，并促通其伸展。⑦假如前臂外展、伸展肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)外旋位的同時(shí)，使上肢水平位外展，則屈肌的痙攣性，尤其是胸部肌群及頸部的屈肌群抑制，促通手指自發(fā)的伸張。還可以同時(shí)促通下肢的外展、外旋和伸展。③肩關(guān)節(jié)外旋—抬舉上肢，可抑制攣縮型四肢癱、雙癱的屈肌孿性和上肢、肩胛帶向下方阻力，使脊柱、髖關(guān)節(jié)、下肢變?yōu)槿菀谆顒?dòng)。⑤前臂外旋伴同拇指外展可促通全指的伸展。

3．軀干：(脊柱部)：軀干部前曲，全身成為屈曲位，會(huì)抑制全身性伸展模式和促通屈曲姿勢(shì)、屈曲運(yùn)動(dòng)、對(duì)仰臥位全身性伸展模式強(qiáng)的肌緊張障礙手足徐動(dòng)型，使用強(qiáng)制屈曲軀干是以減少全身過(guò)緊張為目的常用手法之一。還應(yīng)注意年長(zhǎng)的肌緊張異常手足徐動(dòng)型患兒—一坐到椅子或輪椅上，頭和背部向后緊靠椅背時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)軀干過(guò)伸展現(xiàn)象。軀干部的后屈伸展，使全身伸展位占優(yōu)勢(shì)，成為抑制全身性屈曲模式。軀干回旋可以破壞全身性屈曲、伸展模式，促通體軸回旋運(yùn)動(dòng)和四肢回旋運(yùn)動(dòng)。

4．下肢、骨盆帶：①屈曲下肢可促通髖關(guān)節(jié)外展、外旋和足關(guān)節(jié)背屈。②下肢伸展位外旋可促通外展和足關(guān)節(jié)背屈。③足趾(尤以第2、3、4、5趾)背屈抑制下肢伸肌痙攣型，促通足關(guān)節(jié)背屈，下肢的外旋和外展。 骨盆帶的操作主要在坐位、立位使用。骨盆帶后傾坐位時(shí)，上半身屈曲位占優(yōu)勢(shì)，下肢伸展位占優(yōu)勢(shì)。立位時(shí)成后傾姿勢(shì)及全身性伸展模式。骨盆帶前傾坐位時(shí)上半身伸展占優(yōu)勢(shì)，下半身屈曲優(yōu)勢(shì)。立位時(shí)則成前傾姿勢(shì)及全身屈曲模式了。典型的剪刀式肢位患兒，以足前部支持體重的痙攣型患兒起立時(shí)，如能骨盆后傾，使體重后移，并可促通髖關(guān)節(jié)、軀干的伸展，可完成良好立位姿勢(shì)。一個(gè)頭前屈、脊柱拱背、上肢屈曲位，兩下肢固定在內(nèi)收位且足底不著床的痙攣型患兒，如能前傾骨盆使軀干充分伸展，就可促通筋關(guān)節(jié)、下肢正常屈曲的前動(dòng)性、練習(xí)到穩(wěn)定的坐位。還有對(duì)手足徐動(dòng)型、偏癱患兒，若使之骨盆前傾，即能克服其步行時(shí)以腰椎部過(guò)度伸展、反張的代償，防止摔倒，使下肢獲得充分可助性。在不同肢位中應(yīng)用不同手技亦可達(dá)到有效的控制，列舉如下：

(1)俯臥位：①頭伸展，上肢肩關(guān)節(jié)外旋位抬起上肢，可以促通脊柱和上肢關(guān)節(jié)的伸展。②頭伸展，前臂旋外，肘關(guān)節(jié)伸展，在肩關(guān)節(jié)外旋位使上肢水平位外展，就可促通脊柱伸展、手指伸展、下肢的外展。③頭伸展向一側(cè)回旋和屈曲顏面?zhèn)认轮庹?，就能促通上肢向上方運(yùn)動(dòng)。

(2)仰臥位：將痙攣型不重、頸部和肩胛帶退縮的幼兒，如將其外展位的下肢向腹部屈膝時(shí)，則向前方伸出的兩手就會(huì)容易地合到中間位了。

(3)坐位：①對(duì)伸腿長(zhǎng)坐位患兒，使之在髖關(guān)節(jié)充分屈曲軀干，就可以促通脊柱的伸展和頭部抬舉。⑦用內(nèi)旋上肢保持內(nèi)收位穩(wěn)定肩胛帶，可以促通向坐位拉起，復(fù)原到仰臥他的頭控制。③按壓胸骨使胸椎成圓形背，可抑制頭部、肩腫帶的退縮，使頭和上肢向前方。

(4)膝立位、立位：①前臂內(nèi)收和肩關(guān)節(jié)完全內(nèi)旋，再屈曲胸椎，能抑制手足徐動(dòng)型伸肌孿性，膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸展動(dòng)作。②上肢外旋位伸展，稍向后方保持在對(duì)角線上時(shí)，對(duì)痙攣型可抑制軀干、筋關(guān)節(jié)及下肢的孿性，并可促通脊柱的伸展和破關(guān)節(jié)及下肢的外旋、外展位伸展。

以上手技針對(duì)痙攣性、僵硬性、間斷性的肌痙攣程度可單獨(dú)或組合使用。一般重度者多用抑制為目的的操作；中等度者則在抑制的同時(shí)加用促通因素；輕度者在用促通的同時(shí)一面考慮用抑制手技。應(yīng)用上述近體位控制關(guān)鍵點(diǎn)開(kāi)始，隨治療進(jìn)展?jié)u漸以被動(dòng)的保持來(lái)減少操作，并移向肘、手、手指、膝關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)、足趾遠(yuǎn)端部位。應(yīng)注意對(duì)患兒不要過(guò)于協(xié)助。

在姿勢(shì)控制方面, Barbana 認(rèn)為好的坐位姿勢(shì),尤其是長(zhǎng)坐姿勢(shì)要求頭軀干平衡及伸髖膝能力佳才能實(shí)現(xiàn)。Kobesty 指出腦癱患者的長(zhǎng)坐姿勢(shì)必須靠向后傾斜骨盆及軀干極度屈曲以維持平衡防止向后傾倒, 而SPR 術(shù)后易達(dá)到長(zhǎng)坐姿勢(shì) 。Yang-T F等報(bào)道SPR 術(shù)對(duì)睜眼狀態(tài)下動(dòng)態(tài)坐位平衡有明顯改善。劉小林采用自行設(shè)計(jì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果顯示SPR 術(shù)后對(duì)各種姿勢(shì)都有提高。SPR 術(shù)后解除髂腰肌、繩肌等痙攣所至, 同時(shí)痙攣解除引起髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大及自主控制的增強(qiáng), 有利于正確坐位的建立及維持。一日本學(xué)者也提出二關(guān)節(jié)肌為痙攣肌, 一關(guān)節(jié)肌為維持姿勢(shì)肌, 如果行手術(shù)解除二關(guān)節(jié)肌腰大肌痙攣, 則靠一關(guān)節(jié)肌髂肌可較好地維持髖屈曲姿勢(shì) 。一般認(rèn)為雖然痙攣被解除, 病理運(yùn)動(dòng)模式仍存在, 體現(xiàn)在肌肉運(yùn)動(dòng)無(wú)力, 原始運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)控制障礙等問(wèn)題 ?？祻?fù)訓(xùn)練可促進(jìn)軀干肌、膝伸直肌的肌力增強(qiáng), 逐漸建立良好的調(diào)正和平衡反應(yīng), 抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式,提高坐位姿勢(shì)的控制能力。Ko besty 報(bào)道SPR 術(shù)后踝背屈、膝伸直改善并有助于站立姿勢(shì)的維持 。Sutherland 等認(rèn)為兒童早期步態(tài)為一高節(jié)律、低速度及單腿負(fù)重時(shí)間短的特征, 隨著年齡的增長(zhǎng),速度及單腿負(fù)重時(shí)間逐漸增加, 而節(jié)律減慢 。腦癱本身為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩或停滯, 表現(xiàn)為典型的步幅短、張 毅等. SPR 術(shù)及康復(fù)治療對(duì)雙足負(fù)重時(shí)間長(zhǎng)及高節(jié)律。不少學(xué)者采用步態(tài)分析儀研究腦癱的步態(tài), 顯示多數(shù)患者SPR 術(shù)后步幅增寬、髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍提高及足跟著地。手術(shù)對(duì)交叉步及尖足步的改善效果比較肯定,是手術(shù)最明顯的作用之一, 通過(guò)康復(fù)治療加強(qiáng)重心轉(zhuǎn)移、單腿負(fù)重及平衡等練習(xí), 能明顯提高患者的行走控制能力, 改善步態(tài)。因?yàn)楦┡P抬腿動(dòng)作能力提高是髖膝關(guān)節(jié)伸展的肌群控制能力和肌力增加, 下蹲站立動(dòng)作能力提高是膝伸展和踝屈伸的肌群控制能力和肌力增加的結(jié)果。所以在手術(shù)解除痙攣及降低肌張力后, 康復(fù)訓(xùn)練能有效增強(qiáng)肌力、肌群協(xié)調(diào)及整體控制力。