神經(jīng)外科周博士：擅長(zhǎng)腦腫瘤、脊髓腫瘤、腦積水和三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的手術(shù)治療。

46歲的男性病人，這次來(lái)空軍總醫(yī)院的目的，原是慕名中醫(yī)正骨科準(zhǔn)備做手法推拿正骨治療，可是經(jīng)過(guò)細(xì)心的檢查發(fā)現(xiàn)，頸椎6-7椎管內(nèi)有一個(gè)腫瘤。

從去年10月份開(kāi)始他感覺(jué)雙腿麻木，尤其是左腿，一直以為是腰椎間盤(pán)突出，也一直做著腰椎的理療、按摩、睡硬板床，可是沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，并且麻木感從腿開(kāi)始逐漸向上發(fā)展。今年4月份，胸部開(kāi)始有束縛感，就如同皮帶緊緊地捆著胸廓，喘不上氣。而且，左腿也開(kāi)始活動(dòng)不利索，排泄大小便也越來(lái)越費(fèi)勁。

單側(cè)半椎板手術(shù)入路切除腫瘤的好處在于：對(duì)脊柱的穩(wěn)定性不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。也正是因?yàn)槲?chuàng)，所以手術(shù)操作空間比較狹小，對(duì)顯微手術(shù)技術(shù)的要求也相對(duì)較高。

切開(kāi)皮膚后就全程在顯微鏡下操作，顯露半側(cè)椎板。

用椎板咬骨鉗去除棘突基底內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)，擴(kuò)大空間，直至顯露硬脊膜囊的對(duì)側(cè)。

由于腫瘤體積較大，為了避免過(guò)度牽拉脊髓，對(duì)側(cè)椎板也做了部分切除才完成整個(gè)腫瘤的全切。

麻醉清醒后，病人感覺(jué)自己的胸部束縛感已完全消失，雙下肢可自主活動(dòng)。術(shù)后第三天就可離床活動(dòng)。

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有關(guān)椎管腫瘤的手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)入路是全椎板切除，術(shù)后容易產(chǎn)生一些并發(fā)癥。目前，一些醫(yī)生提倡使用單側(cè)半椎板入路，這種微創(chuàng)的手術(shù)方式有著明顯的優(yōu)勢(shì)，也存在一些不便的的地方。我檢索了一篇韓國(guó)醫(yī)生的文獻(xiàn)供大家參考：Dong Kyu Yeo, Soo Bin Im, Kwan Woong Park, et al., Profiles of Spinal Cord Tumors Removed through a Unilateral Hemilaminectomy, J Korean Neurosurg Soc 50: 195-200, 2011（下面的插圖：部分為文獻(xiàn)中的配圖，部分來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）

單側(cè)半椎板入路用于椎管腫瘤切除手術(shù)是在1991年由Yasargil最先開(kāi)始的。隨著顯微外科技術(shù)和現(xiàn)代顯微外科設(shè)備的發(fā)展，使得單側(cè)半椎板手術(shù)入路在椎管腫瘤手術(shù)中的使用價(jià)值日益增加。許多神經(jīng)外科醫(yī)生都報(bào)道了這一手術(shù)入路的使用效果。小的椎管腫瘤通過(guò)半椎板入路切除——沒(méi)有困難。然而，對(duì)于椎管內(nèi)體積較大（幾乎完全占據(jù)整個(gè)椎管）、占位效應(yīng)明顯的良性腫瘤而言，椎板切除的范圍和程度是一個(gè)比較困難的選擇。

單側(cè)半椎板切除與全椎板切除相比，最大的優(yōu)勢(shì)就在于術(shù)后的脊柱穩(wěn)定性不受明顯的影響。但是，目前半椎板手術(shù)入路并沒(méi)有被廣泛接受，主要是因?yàn)椴糠稚窠?jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為，通過(guò)半椎板入路狹小的操作空間，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤的切除不完全，并還可能造成脊髓的副損傷。

計(jì)算椎管腫瘤的占位比（選取腫瘤最厚層面計(jì)算）：（腫瘤面積/椎管面積）X100。

手術(shù)方法和技巧

俯臥位，全身麻醉。手術(shù)醫(yī)生僅需一名，器械護(hù)士配合。分離單側(cè)椎旁肌肉及單側(cè)椎板。自棘突根部開(kāi)始磨除椎板，顯露硬脊膜，注意要保護(hù)好關(guān)節(jié)突。

為了克服單側(cè)半椎板視野狹小的問(wèn)題，有幾點(diǎn)小技巧可供借鑒：1.從內(nèi)向外用椎板咬骨鉗去除部分棘突基底的骨質(zhì)和軟組織，擴(kuò)大椎管內(nèi)的操作空間；2.術(shù)中可將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜，可為硬膜外和硬膜下的操作提供更合適的空間；3.腫瘤內(nèi)減壓或分塊切除有助于腫瘤邊界的分離和完整切除；4.如果為囊性腫瘤，囊液的穿刺、抽吸也可使腫瘤的分離變得更為簡(jiǎn)單；5.切開(kāi)硬脊膜后，將同側(cè)的硬膜緣縫吊在關(guān)節(jié)突附近的肌肉或筋膜上；

6.將棉片放置于椎管的上下兩極，以防止血液流入硬膜下腔；7.術(shù)中CUSA（超聲吸引）并不能帶來(lái)任何幫助，這是因?yàn)椴僮骺臻g狹??；8.用7-0或8-0Prolene縫線連續(xù)縫合。

對(duì)于椎管腫瘤的切除手術(shù)而言，傳統(tǒng)的手術(shù)入路是全椎板切除。

這種手術(shù)方式為傳統(tǒng)的醫(yī)生提供了熟悉的、寬廣的手術(shù)視野。但是，傳統(tǒng)的全椎板切除入路有其弊端，使得術(shù)后的病情恢復(fù)變得有些復(fù)雜。比如，這種傳統(tǒng)的手術(shù)入路可以產(chǎn)生1.脊柱的不穩(wěn)定，導(dǎo)致脊柱的畸形；2.硬膜外組織的纖維化；3.椎管骨性保護(hù)結(jié)構(gòu)的缺失以及4.術(shù)后多發(fā)脊柱軸性疼痛。眾所周知，術(shù)后脊柱后凸畸形（尤其是兒童）通常都是由于脊柱的不穩(wěn)定造成的，導(dǎo)致脊髓的前方受壓，引起進(jìn)行性脊髓損傷。

為了減少術(shù)后脊柱并發(fā)癥，眾多醫(yī)生開(kāi)發(fā)了多種手術(shù)技術(shù)。一些醫(yī)生提倡進(jìn)行椎管成型術(shù)，以維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性、防止硬膜外瘢痕形成。

然而，這種意愿未必如想象中的美好，因?yàn)樽倒艹尚托g(shù)雖然重塑了椎管，但仍然破壞了脊柱后柱的韌帶結(jié)構(gòu)。黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶的完整被認(rèn)為是維持脊柱動(dòng)力穩(wěn)定性德關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。Ta?kashi等認(rèn)為，廣泛的椎管成型術(shù)也可能會(huì)導(dǎo)致脊柱的曲度畸形。單側(cè)半椎板手術(shù)入路并不損傷棘上韌帶、棘間韌帶以及對(duì)側(cè)的椎旁肌肉?；诖?，單側(cè)半椎板手術(shù)入路對(duì)脊柱背側(cè)動(dòng)力穩(wěn)定性的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于全椎板切除甚至椎管成型。

單側(cè)半椎板手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)在于：減輕術(shù)后疼痛、早期離床活動(dòng)、縮短住院時(shí)間。該手術(shù)入路的缺陷則是：由于棘突和同側(cè)關(guān)節(jié)突的遮擋，手術(shù)通道狹小。這也是為什么該手術(shù)入路并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用的主要原因。

為了克服這個(gè)缺點(diǎn)，Dong Kyu Yeo等介紹了一些手術(shù)小竅門(mén)：1.硬脊膜切開(kāi)后，只將切緣的外側(cè)懸吊于關(guān)節(jié)突周?chē)浗M織，這樣可使硬脊膜囊向外側(cè)輕度牽拉移位，以提供更好的視角和更大的操作空間。這里需要提請(qǐng)注意的是：由于胸椎管空間較為狹小，因而相比頸椎和腰椎而言，胸椎管的單側(cè)半椎板手術(shù)入路操作更為困難。這里，可以通過(guò)調(diào)整手術(shù)顯微鏡角度或是向?qū)?cè)傾斜手術(shù)床的方法進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償。