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軍醫(yī)科普:增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)

來源:解放軍第306醫(yī)院作者:羅靈責任編輯:柴瀟
2016-08-02 11:17

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn),是一種具有特異性改變的眼底病變,是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標志,將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(NPDR)(或稱單純型或背景型),而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)。

糖尿病患者主要是胰島素代謝異常,引起眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)改變,造成眼的營養(yǎng)和視功能的損壞。微血管是指介于微小動脈和微小靜脈之間,管腔小于100~150μm的微小血管及毛細血管網(wǎng),是組織和血液進行物質(zhì)交換的場所。由于糖尿病患者血液成分的改變而引起血管內(nèi)皮細胞功能異常,使血-視網(wǎng)膜屏障受損。視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞色素上皮細胞間的聯(lián)合被破壞,造成小血管的滲漏。糖尿病患者微血管病變主要發(fā)生在視網(wǎng)膜及腎臟,是致盲、腎功能衰竭及死亡的主要原因。

視網(wǎng)膜毛細血管的病變表現(xiàn)為動脈瘤、出血斑點、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA),以及黃斑水腫等。廣泛缺血會引起視網(wǎng)膜或視盤新生血管、視網(wǎng)膜前出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。患者有嚴重的視力障礙。

糖尿病可引起兩種類型視網(wǎng)膜病變,增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是主要致盲眼病之一。

在增殖性視網(wǎng)膜病變中,視網(wǎng)膜損害刺激新生血管生長。新生血管生長對視網(wǎng)膜有害無益,其可引起纖維增生,有時還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。新生血管也可長入玻璃體,引起玻璃體出血。與非增殖性視網(wǎng)膜病變相比,增殖性視網(wǎng)膜病變對視力的危害性更大,其可導(dǎo)致嚴重視力下降甚至完全失明。

近年來糖尿病的患病率明顯增加,增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變亦有明顯增加。在我國其患病率達50%以上,是60歲以上人群的重要致盲眼病之一。目前其真正的發(fā)病機制尚不清楚,但糖尿病性黃斑水腫、難以吸收的玻璃體積血和纖維血管性增生所引起的視網(wǎng)膜脫離是糖尿病致盲的三大原因,導(dǎo)致雙眼不可逆性盲。在增殖前期可行全視網(wǎng)膜光凝治療,盡管如此,仍有20%的患者增生型病變繼續(xù)加重。玻璃體切除手術(shù)是治療PDR的主要方法,可以改善其解剖情況和視力,約73%的患者經(jīng)手術(shù)治療后可達到視力穩(wěn)定和改善,DR各期早期手術(shù)后視力≥0.5者為25%~44%。國內(nèi)文獻報道視力改善率53.8%~83.9%相近,顯示出玻璃體切除手術(shù)治療PDR挽救視力方面的效果。而對于Ⅳ-Ⅴ期與晚期Ⅵ期患眼比較:Ⅳ-Ⅴ期視力改善39眼(84.78%),Ⅵ期10眼(52.63%);Ⅳ-Ⅴ期術(shù)后視力≥0.1者28眼(60.87%),Ⅵ期為4眼(21.05%),顯示早期手術(shù)視力改善更為明顯,與臨床研究已證實的觀點:PDR早期行玻璃體手術(shù)與較晚期手術(shù)比較,術(shù)后視力的恢復(fù)有明顯的差別相一致。這與早期手術(shù),增殖膜分離較容易,并發(fā)癥少,能較早地完成患眼的全部視網(wǎng)膜光凝的治療,提前終止PDR的進程有關(guān)。

PDR眼纖維血管膜與視網(wǎng)膜粘連廣泛且緊密,視網(wǎng)膜長期處于缺血、水腫狀態(tài),與視網(wǎng)膜粘連牢固的增生膜難以分離,如強行剝離,可在這些病變處造成醫(yī)源性裂孔,發(fā)生率高達60.7%,也增加了眼內(nèi)硅油填充的幾率。近幾年來,隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進步,醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率也有所降低,如中山醫(yī)科大學(xué)報道:采用蠶食式膜切除術(shù)醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率為17.6%,硅油填充比例為38.2%。說明其發(fā)生率與眼部增生程度呈正相關(guān),與姜燕榮等等提出纖維增生膜對視網(wǎng)膜牽引越重,操作便困難,形成醫(yī)源性裂孔的可能性愈大,提倡早期進行玻璃體切割手術(shù)的觀點一致。

眾所周知,玻璃體手術(shù)治療(PDR)的療效得到愈來愈多的肯定,但是由于病變本身以及手術(shù)的原因,術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況也越來越多,如術(shù)后玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)新生血管性青光眼等,而手術(shù)后無光感是最為嚴重的情況之一。徐軍報道:影響術(shù)后光感/無光感發(fā)生率的術(shù)前因素是糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度,Ⅵ期PDR的患者術(shù)后更易發(fā)生。其原因在于糖尿病視網(wǎng)膜病變越嚴重,發(fā)生糖尿病視神經(jīng)病變的可能性越大。糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是術(shù)后視力喪失的重要危險因素??傊Aw切除手術(shù)是治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變并提高視力的有效方法,但是也有諸多并發(fā)癥。因此,應(yīng)積極加強糖尿病知識的宣傳和教育,定期檢查眼底,使糖尿病視網(wǎng)膜病變在非增殖期即得到有效的治療。在及早發(fā)現(xiàn)病變,不斷改進和提高手術(shù)技巧的同時,合理把握手術(shù)時機減少術(shù)后并發(fā)癥是挽救和保障視力的關(guān)鍵。

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