二、中晚期帕金森病的治療

中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運動癥狀；另一方面要妥善處理非運動癥狀和一些運動并發(fā)癥。

運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期常見的癥狀，見于服用左旋多巴的患者。

1、癥狀波動的治療：癥狀波動主要包括劑末惡化、開-關(guān)現(xiàn)象 。是指在左旋多巴治療的早期階段患者通常對藥物反應(yīng)良好。然而，隨著疾病進(jìn)展，左旋多巴的效果在每劑用藥后約4小時開始減退（劑末惡化），導(dǎo)致患者預(yù)知需要下次劑量用藥。該現(xiàn)象可能由一個觀察結(jié)果來解釋，即在病程早期多巴胺神經(jīng)末梢還能夠儲存和釋放多巴胺，隨著疾病進(jìn)一步進(jìn)展和多巴胺神經(jīng)末梢變性增加，基底神經(jīng)節(jié)中的多巴胺濃度更加依賴于血漿左旋多巴水平。由于左旋多巴的半衰期為90分鐘，同時腸道對左旋多巴的吸收常常無法預(yù)測，造成左旋多巴血漿水平可能出現(xiàn)不規(guī)律的波動?！伴_”期患者對藥物反應(yīng)良好；“關(guān)”期患者則又出現(xiàn)基礎(chǔ)帕金森綜合征的癥狀（開-關(guān)現(xiàn)象）。調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)（DBS）亦有療效（后續(xù)文章專述）。

對劑末惡化的處理方法為：①不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量，而適當(dāng)增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量（以仍能有效改善運動癥狀為前提），或適當(dāng)增加每日總劑量（原劑量不大的情況下），每次服藥劑量不變，而增加服藥次數(shù)；②由常釋劑換用控釋劑以延長左旋多巴的作用時間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時為較佳選擇；③加用長半衰期的DR激動劑；④加用對紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性DA能刺激的COMT抑制劑；⑤加用MAOB抑制劑；⑥避免飲食（含蛋白質(zhì)）對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，宜在餐前1ｈ或餐后1.5ｈ服藥，調(diào)整蛋白飲食可能有效。對開-關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難，可以選用口服DR激動劑。

2、異動癥的治療：異動癥又稱為運動障礙，是各種不自主運動，一般表現(xiàn)為舞蹈樣動作或肌張力障礙性癥狀，更嚴(yán)重時可能表現(xiàn)為投擲樣或肌陣攣性動作。異動癥通常在患者“開”期時出現(xiàn)，可能偶爾以痛性肌張力障礙的形式出現(xiàn)在患者的“關(guān)”期，尤其在晨醒時，此時由于整夜沒有服藥，服藥間隔時間過長，造成戒斷反應(yīng)，出現(xiàn)了足肌張力障礙性內(nèi)旋(通常在帕金森病癥狀較重的一側(cè))。異動癥包括劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙，是左旋多巴的一種直接效應(yīng)。其他抗帕金森病藥物造成異動癥的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于左旋多巴，但可能會加重左旋多巴治療后出現(xiàn)的異動癥。患者及其家屬有時會將異動癥誤認(rèn)為是進(jìn)展性PD的表現(xiàn)，或是將它與震顫相混淆，而不認(rèn)為其是治療的可逆性結(jié)果。

對劑峰異動癥的處理方法為：①減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量；②若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時加用DR激動劑，或加用COMT抑制劑；③加用金剛烷胺；④加用非典型抗精神病藥如氯氮平；⑤若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng)。對雙相異動癥（包括劑初異動癥和劑末異動癥）的處理方法為：①若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動癥；②加用長半衰期的DR激動劑或延長左旋多巴血漿清除半衰期的COMT抑制劑，可以緩解劑末異動癥，也可能有助于改善劑初異動癥。對晨起肌張力障礙的處理方法為：睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長效DR激動劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑；對“開”期肌張力障礙的處理方法同劑峰異動癥。