作者簡介:顧洪斌教授，解放軍第306醫(yī)院，血管外科。

缺血性糖尿病足病在中國較常見，因此糾正缺血成為了治療中極其重要的環(huán)節(jié)。缺血性糖尿病足病的本質(zhì)是重癥肢體缺血，鑒于糖尿病導(dǎo)致的下肢動脈病變有其特殊表現(xiàn)與分布形式（圖2），血管重建治療與非糖尿病有所不同。

缺血性足病的發(fā)病機制

糖尿病下肢血管病變使下肢處于不同程度的缺血狀態(tài)。當(dāng)足部血供處于低水平供需平衡狀態(tài)時，即使血管病變嚴(yán)重，患者仍可表現(xiàn)出相對無癥狀。一旦足部出現(xiàn)微小創(chuàng)傷或炎癥，創(chuàng)傷愈合與炎癥修復(fù)所需要的血供急劇增加，導(dǎo)致足部血供的低水平供需平衡被打破，加之感染造成的充血水腫和靜脈早期回流進(jìn)一步加劇了供需失衡，共同促進(jìn)糖尿病足病迅速發(fā)展。

缺血性糖尿病足病的血管重建

治療地位 基于缺血性糖尿病足病的發(fā)病機制，血管重建在治療中顯得尤為重要與迫切，應(yīng)優(yōu)先于足部其他外科治療（存在全身感染或局限性膿腫除外）。在血供無改善的狀況下，盲目進(jìn)行足部潰瘍的擴大清創(chuàng)、截趾、創(chuàng)面修復(fù)等手術(shù)操作均十分危險。在足病治療的第一階段，在積極控制糖尿病及其并發(fā)癥、治療合并癥、控制感染及改善全身狀況的同時，應(yīng)對患者足部血供狀況進(jìn)行評估。下肢動脈搏動觸診和踝臂指數(shù)（ABI）檢測有助于基本明確足部缺血是否存在及其嚴(yán)重程度，而下肢動脈彩色多普勒掃描、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查手段則可進(jìn)一步明確病變部位和程度。此時需要血管專業(yè)醫(yī)生參與其中，從而評估血管重建的可能性并明確血管重建的方法。

治療方式 糖尿病下肢動脈病變的血管重建方法與非糖尿病相似，主要包括傳統(tǒng)動脈旁路移植術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療，這2種治療方式均以追求直達(dá)足部的搏動性血流，最好能恢復(fù)足部動脈搏動為理想結(jié)果。鑒于病變特點和患者因素，血管外科醫(yī)生更傾向于采用血管腔內(nèi)介入治療。這種微創(chuàng)手術(shù)也更易被患者接受，且能同時治療髂、股、腘 、膝下小腿動脈和踝下足部動脈等各水平閉塞性病變，并能對復(fù)發(fā)病變進(jìn)行再干預(yù)，是當(dāng)前缺血性糖尿病足病血管重建的首選療法。

血管腔內(nèi)介入治療基本方法及預(yù)后

● 常用入路為對側(cè)股動脈翻山（cross-over）和同側(cè)股動脈順行入路。

● 基本方法是導(dǎo)絲通過病變、球囊擴張與支架置入。導(dǎo)絲通過病變可采用真腔或內(nèi)膜下通過2種方法，利用不同導(dǎo)絲和支撐導(dǎo)管的特性，大多數(shù)情況下能實現(xiàn)這一目標(biāo)，偶爾也需要借助特殊器材。球囊擴張成形對糖尿病下肢血管病變尤為適用，通過高壓、耐磨損、順應(yīng)性長球囊的擴張成形可獲得“支架樣表現(xiàn)”。

● 血管腔內(nèi)介入治療對靜息痛緩解和潰瘍愈合的近期療效良好，但遠(yuǎn)期通暢率仍不盡如人意。即將上市的帶藥支架、藥物涂層球囊和新型抗血小板藥物或許能改變這一現(xiàn)狀。幸運的是，患者經(jīng)血管重建治療后足部感染控制、潰瘍愈合，即使出現(xiàn)再狹窄或再閉塞，也可無明顯癥狀。國外大量臨床研究均表明，腔內(nèi)介入治療或傳統(tǒng)搭橋手術(shù)的保肢率均遠(yuǎn)高于血管通暢率。在臨床實踐中，雙側(cè)下肢動脈病變基本對稱，但一側(cè)完全無癥狀，另一側(cè)卻出現(xiàn)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)的病例也不少見，這也從另一方面印證了保肢率大于通暢率的結(jié)果。