作者簡介：劉利峰，王守力，解放軍第306醫(yī)院，心血管內(nèi)科。

隨著心血管疾病患病率的增加，我國近年來植入永久起搏器(PMs)、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)以及心臟再同步治療(CRT)的數(shù)量逐年增加。據(jù)全國介入心臟病論壇統(tǒng)計(jì)，2014年我國植入心臟起搏器數(shù)量為59735例。心臟植入性電子器械（CIEDs）的植入只是治療的開始，規(guī)范化的隨訪管理有助于更好地了解CIEDs患者的全身狀況、癥狀改善情況、生活質(zhì)量以及植入器械的工作狀態(tài)，必然帶來隨訪任務(wù)日益繁重，患者定期到醫(yī)院隨訪的模式已不能滿足隨訪要求。

遠(yuǎn)程監(jiān)測是近年發(fā)展起來的新型監(jiān)測隨訪系統(tǒng)，因其多種優(yōu)勢在全球范圍內(nèi)迅速發(fā)展。隨著CIEDs技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代CIEDs除具有基本的起搏功能外，其存儲心電信息并作出心電診斷的功能亦日趨強(qiáng)大。伴隨通訊技術(shù)的發(fā)展，使得這些具有記錄心電信息的CIEDs可同時(shí)發(fā)揮遠(yuǎn)程監(jiān)測的作用。這種具有遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的CIEDs在臨床應(yīng)用已有10余年，也越來越廣泛。這種遠(yuǎn)程監(jiān)測可能達(dá)到具有常規(guī)隨訪難以企及的效果，如不需過多地依賴癥狀作出診斷，減少漏診；因患者經(jīng)濟(jì)因素、地域因素、認(rèn)識不足等而導(dǎo)致的不能及時(shí)隨診而延誤了診治。遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)給患者和醫(yī)生帶來的益處顯而易見。筆者從以下幾方面談?wù)勥h(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)的利與弊。

一、遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)給患者帶來的益處

遠(yuǎn)程監(jiān)測可減少不必要的門診隨訪，及早發(fā)現(xiàn)問題，減少隨訪負(fù)擔(dān)。臨床觀察表明帶有遠(yuǎn)程監(jiān)測的起搏器顯著減少43％～63％的門診隨訪和再次住院比例。這可能得益于及早發(fā)現(xiàn)起搏器故障或患者事件，從而得到及時(shí)的干預(yù)和治療。對于起搏器遠(yuǎn)程監(jiān)測患者來說，從發(fā)現(xiàn)問題到實(shí)施干預(yù)措施，僅需2～4.6天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于常規(guī)隨訪。對于無癥狀的患者，使用遠(yuǎn)程監(jiān)測可使重要事件提前17.4～30.5天被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。遠(yuǎn)程監(jiān)測還可以發(fā)現(xiàn)在2次常規(guī)隨訪之間未能被意識到的問題，包括無癥狀的電極穿孔、脫位及心律失常事件的發(fā)生等。患者費(fèi)用的減少不僅緣于患者得到及時(shí)的診治，還來自于降低不必要的門診隨訪及住院所產(chǎn)生的費(fèi)用。ICD遠(yuǎn)程監(jiān)測每年可減少約4l％的隨訪費(fèi)用，通過遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)發(fā)現(xiàn)并在當(dāng)?shù)亟鉀Q問題也是降低費(fèi)用的原因。此外，遠(yuǎn)程監(jiān)測可以及時(shí)反映事件本身的“真面目”，從而提高診斷的準(zhǔn)確性，避免延誤病情或不能得到最佳的治療。

遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)縮短了醫(yī)生和患者之間的“距離”，能讓患者感覺到醫(yī)生隨時(shí)了解其病情，其安全感明顯增加，極大地改善患者的心理負(fù)擔(dān)。遠(yuǎn)程監(jiān)測還實(shí)現(xiàn)了按需隨訪，增加了醫(yī)生與患者的溝通，提高了患者的依從性，并增加了有效的預(yù)約及臨床隨訪。

有資料表明，遠(yuǎn)程監(jiān)測可改善患者預(yù)后。在真實(shí)世界中，遠(yuǎn)程監(jiān)測可減少ICD及CRT-D的不恰當(dāng)放電，使病死率降低最高可達(dá)50％。這可能是因?yàn)獒t(yī)生能及時(shí)得知患者的事件或CIEDs的功能故障，從而及早干預(yù)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，與不具備遠(yuǎn)程監(jiān)測功能起搏器相比，植入具有遠(yuǎn)程監(jiān)測功能起搏器能使發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)由12.0％下降至2.5％，雙心室起搏則由12.2％下降至0.5％。這與遠(yuǎn)程監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速并盡早優(yōu)化藥物有關(guān)。另外，遠(yuǎn)程監(jiān)測可降低因心力衰竭植入CRT患者的再次住院率。

眾所周知，ICD的不恰當(dāng)放電與房顫、竇性心動(dòng)過速、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速、干擾、偽信號及過度感知相關(guān)，不恰當(dāng)?shù)姆烹娊档突颊叩纳钯|(zhì)量，增加患者的病死率。而遠(yuǎn)程監(jiān)測可減少電極故障相關(guān)的不恰當(dāng)放電，并減少房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率，從而改善預(yù)后。遠(yuǎn)程監(jiān)測給患者帶來的益處大小依次為ICD/CRT-D>CRT>常規(guī)起搏器，這是因?yàn)镮CD或CRT-D的功能障礙帶來的后果將會是災(zāi)難性或致命性的。

二、遠(yuǎn)程監(jiān)測給醫(yī)生帶來的益處

遠(yuǎn)程監(jiān)測為醫(yī)生更密切了解患者病情提供機(jī)會，并且保證醫(yī)生可及時(shí)獲得患者正?；虍惓５男畔ⅲ私釩IEDs有無工作異常及患者有無心血管事件發(fā)生，減少對患者健康的擔(dān)心，及時(shí)了解有無CIEDs近期或遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，提高了醫(yī)生的安全感，也極大程度地降低了醫(yī)生的心理壓力，減少了對植入性器械工作異常的低估。

已如前述，遠(yuǎn)程監(jiān)測可減少不必要的隨訪，但另有部分患者隨訪是非常必要的。研究表明，遠(yuǎn)程監(jiān)測提示患者有心血管事件或者是起搏器有功能障礙比例占遠(yuǎn)程監(jiān)測報(bào)警的49.2％。因此，遠(yuǎn)程監(jiān)測可讓醫(yī)生有的放矢，集中精力在患者的關(guān)鍵問題上，減少門診隨訪時(shí)間，避免無必要的隨訪，實(shí)現(xiàn)患者按需隨訪。將醫(yī)生的時(shí)間“釋放”出來，讓醫(yī)生能集中精力解決患者目前存在的情況，優(yōu)化患者的管理。從根本上來說，獲益的依然是患者。但遠(yuǎn)程監(jiān)測并不是完美的，也存在一定的缺陷和不足。

三、遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)的缺陷和不足

雖然2009年FDA基于TRuST研究發(fā)表了一個(gè)聲明，認(rèn)為Home Monitoring等遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)可作為心臟植入性器械常規(guī)門診隨訪的替代，可盡早自動(dòng)識別心律失?；蚱鸩到y(tǒng)異常，從而給予患者更早的醫(yī)療干預(yù)，但人們依然會顧慮遠(yuǎn)程監(jiān)測會泄露個(gè)人的隱私問題。因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)通過現(xiàn)代起搏器發(fā)送的信息至第三方的平臺，再轉(zhuǎn)發(fā)至醫(yī)生的個(gè)人手機(jī)、郵件或傳真上，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)個(gè)人隱私的泄密。單純依靠醫(yī)生以及遠(yuǎn)程監(jiān)測工作站、通訊第三方的工作人員的職業(yè)操守來保證患者隱私不被泄漏遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。此外，因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)測僅是依靠特定頻率傳遞信息，這也有可能為黑客解密而被利用做出非法的舉措，對患者的生命健康安全存在潛在的威脅。

基于遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)的原理，遠(yuǎn)程監(jiān)測發(fā)生的信息由事件觸發(fā)，如模式轉(zhuǎn)換、心律失常的發(fā)作，或者是血流動(dòng)力學(xué)的改變等來觸發(fā)。若是沒有事件觸發(fā)，只能在每天或每周定時(shí)發(fā)送10～30 s的腔內(nèi)圖，而在心律失常事件發(fā)生時(shí)才將存儲有事件信息的腔內(nèi)圖全部轉(zhuǎn)發(fā)給醫(yī)生，因此并未真正實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測，遠(yuǎn)程監(jiān)測并不能完全反映患者出現(xiàn)的事件或者起搏器的功能障礙。因此遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)并不能完全替代常規(guī)門診隨訪。

帶有遠(yuǎn)程監(jiān)測的ICD/CRT-D或起搏器遠(yuǎn)比不帶遠(yuǎn)程監(jiān)測的心臟植入設(shè)備更為昂貴。當(dāng)然，還有很多現(xiàn)實(shí)問題，如在中國部分邊遠(yuǎn)地區(qū)尚未被無線網(wǎng)絡(luò)或移動(dòng)通信完全覆蓋，更無從談起起搏器的遠(yuǎn)程監(jiān)測。

遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)在臨床上應(yīng)用短短十余年時(shí)間，它在減輕隨訪負(fù)擔(dān)，優(yōu)化患者管理方面的作用越來越重要，在以患者按需隨訪為目標(biāo)的前進(jìn)道路上又邁上一個(gè)新的臺階，其安全性和有效性均得到臨床的認(rèn)可，對患者和醫(yī)生的益處也是顯而易見。遠(yuǎn)程監(jiān)測與新的移動(dòng)通訊技術(shù)相結(jié)合是未來發(fā)展趨勢之一。CIEDs遠(yuǎn)程監(jiān)測在我國還遠(yuǎn)末普及，大多醫(yī)師和患者對遠(yuǎn)程監(jiān)測沒有充分的認(rèn)識，衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)也沒有建立CIEDs遠(yuǎn)程監(jiān)測的規(guī)范管理，各級醫(yī)院更沒有設(shè)置CIEDs遠(yuǎn)程監(jiān)測數(shù)據(jù)資料分析的崗位，同時(shí)缺乏合理的收費(fèi)管理系統(tǒng)。事實(shí)上我國迫切需要加快CIEDs遠(yuǎn)程監(jiān)測的發(fā)展，以適應(yīng)逐漸增強(qiáng)的隨訪需求，使更多患者受益。