作者簡介：易玲嫻，張長春，郝躍棟，解放軍第306醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)病房。對(duì)外聯(lián)絡(luò)中心左天宇整理。

日前一名車禍致骨盆骨折大出血并失血性休克的年輕患者被緊急送到解放軍第306醫(yī)院急診科——骨盆骨折、骶椎骨折伴不全癱、腰5右側(cè)橫突骨折、尿道損傷、失血性休克，一連串的醫(yī)學(xué)診斷名詞和病人的危機(jī)狀態(tài)讓家屬徹底暈了。估計(jì)傷者失血量超過3000ml，急診醫(yī)生立即進(jìn)行液體復(fù)蘇、輸血和相關(guān)檢查，經(jīng)搶救生命體征稍趨穩(wěn)定后收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。

有時(shí)候生命就這么難以捉摸。傷者入住ICU后患者生命體征很平穩(wěn)，次日中午病情突起變化——患者的尿道突然持續(xù)往外噴血，就像打開了開關(guān)的水管，5分鐘時(shí)間出血量達(dá)500ml，心率驟升至132次/分，血壓掉到80/50mmHg，再次陷入休克危機(jī)狀態(tài)。

“骨盆骨折合并大出血，失血性休克，立即通知輸血科備血，通知泌尿外科、骨科、血管外科、導(dǎo)管室緊急會(huì)診，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)療總值班。”值班醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷，科室人員立即有序執(zhí)行醫(yī)囑?？剐菘酥委熞粋€(gè)措施接著一個(gè)措施，但患者依然陷入休克狀態(tài)，醫(yī)院多學(xué)科（MDT）團(tuán)隊(duì)專家會(huì)診，認(rèn)為患者的活動(dòng)性出血沒有止住，具體部位難以判定，如果不能采取有效措施立即止血，患者就有生命危險(xiǎn)，一致決定立即行腹腔動(dòng)脈造影、動(dòng)脈栓塞止血治療。

原本正在為女兒過生日的導(dǎo)管室趙揚(yáng)醫(yī)生接到電話后立即趕往醫(yī)院為患者手術(shù)。趙醫(yī)生技術(shù)嫻熟，消毒、鋪巾、局麻、動(dòng)脈穿刺、造影劑注射一氣呵成，但見患者左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支造影劑持續(xù)大量外溢。而這時(shí)患者因持續(xù)出血，病情惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙，血壓直線下降，血氧飽和度掉到75%。麻醉醫(yī)生立即給患者進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)治療。趙醫(yī)生快速行選擇性左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管，注入栓塞劑，一次性栓塞止血成功！

患者的生命危機(jī)再一次解脫，經(jīng)觀察平穩(wěn)安返病房，次日患者意識(shí)清醒了，撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。5天后，患者無再出血征象，轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。

骨盆骨折多見于機(jī)動(dòng)車交通事故、高處墜落、礦井或建筑物倒塌等嚴(yán)重事故。由于致傷外力巨大，傷情往往十分嚴(yán)重。骨盆骨折合并大出血者占骨盆骨折病人的15%~65%，往往相當(dāng)兇險(xiǎn)，是骨盆骨折早期死亡的最重要原因之一，死亡率高達(dá)50%~60%。

骨盆環(huán)由骶骨和兩側(cè)髖骨組成，主要依靠骶髂后韌帶、骶髂前韌帶、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和髂腰韌帶等連接維持穩(wěn)定，無骨性內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中最強(qiáng)大和最重要的是骶髂后韌帶。骨盆內(nèi)有膀胱、大腸、小腸等重要臟器，還有許多重要的神經(jīng)和血管。骨盆的血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈分支，髂內(nèi)動(dòng)脈可分為前干和后干，后干分支有骶外側(cè)動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈等；前干分支有臍動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈（或卵巢子宮動(dòng)脈）、閉孔動(dòng)脈等。

骨盆骨折出血部位多在髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支。既往多采取保守治療，通過大量補(bǔ)液，并運(yùn)用醫(yī)用腹帶、外固定支架及C型鉗等穩(wěn)定骨盆，期望達(dá)到骨盆的穩(wěn)定通過“自填塞效應(yīng)”把滲出的血液限制在一個(gè)密閉的空間內(nèi)，導(dǎo)致盆腔壓力增大來控制出血。但是這種治療效果有限，并且大量補(bǔ)液可引起體內(nèi)酸堿平衡紊亂，甚至引起心、腎功能衰竭，引起諸多的并發(fā)癥，死亡率仍很高。

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)屬傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，可迅速控制出血，因?yàn)榕枨谎艿膫?cè)支循環(huán)非常豐富，結(jié)扎后不會(huì)影響盆腔臟器的血供。雖然髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)取得一定的療效，但存在諸多缺點(diǎn)，如手術(shù)將打開后腹膜，會(huì)破壞血腫在后腹膜的壓迫效果，容易加重出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前很難準(zhǔn)確判斷出血部位及是否存在雙側(cè)或者多發(fā)出血；另外，手術(shù)本身存在風(fēng)險(xiǎn)，且恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥多。

血管造影術(shù)于1972年首先應(yīng)用于臨床作為檢查骨盆骨折伴大出血的方法。目前，血管造影和栓塞術(shù)是治療骨盆骨折合并大出血的首選治療方法，其優(yōu)勢為：創(chuàng)傷小、對(duì)出血定位準(zhǔn)確、不會(huì)破壞腹膜的壓迫效應(yīng)、操作時(shí)間短、止血效果好，如同時(shí)合并其他臟器出血，可一并造影診斷和栓塞止血治療。

骨盆骨折伴動(dòng)脈出血的造影征象一般來說，直接征象為對(duì)比劑外溢，呈片狀，間接征象包括血管中斷或血管內(nèi)血栓形成、不規(guī)則的血管迂曲、血管痙攣。對(duì)于介入栓塞物質(zhì)的選擇包括：自身的凝血塊、明膠海綿、鋼絲圈等。細(xì)小的出血用醫(yī)用明膠海綿條或顆粒栓塞即可。如出血?jiǎng)用}為髂內(nèi)動(dòng)脈主干，或其較大分支，必須合用彈簧圈進(jìn)行栓塞，否則單純的明膠海綿因體積小會(huì)被血流沖走而達(dá)不到可靠的止血效果。栓塞成功的標(biāo)志是被栓主干動(dòng)脈血流減慢，出血?jiǎng)用}支阻塞、造影劑外溢等出血征象消失。

【解放軍第306醫(yī)院急診介入診療技術(shù)領(lǐng)先】

解放軍第306醫(yī)院在上世紀(jì)80年代即開展了急診介入診療臨床研究，王祖良、暢堅(jiān)、王守力、蔡藝靈等專家在急診介入診療領(lǐng)域技術(shù)領(lǐng)先，贏得了專業(yè)同行和病患者的廣泛贊譽(yù)。急性動(dòng)脈出血是臨床上常見的急癥，發(fā)病急，進(jìn)展迅速，目前介入技術(shù)已成為診斷和治療急性大出血的重要手段和理想途徑。