作者簡介：王萍主任，解放軍第306醫(yī)院呼吸科。

老人肺炎和其他年齡組的肺炎不同, 所以處理也應區(qū)別對待。成人肺炎約82 %有其他潛在病因, 例如心臟病、嗜酒、慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等。有的還與一些特殊疾病相關, 如多發(fā)性骨髓瘤常并發(fā)肺炎, 肺泡蛋白沉積癥常并發(fā)諾卡氏放線菌感染( N o e a r d i a l I n f e e t i o n )。經(jīng)常住院的老年人肺炎有可能是院內(nèi)感染所引起。

病因學

肺炎病人的致病菌如果巳經(jīng)明確, 對治療就有利得多。老年人易感的病源菌與其他年齡組并不一樣, 而且僅能檢出57 ~ 74 % ,因此有相當一部分老年肺炎只能根據(jù)經(jīng)驗來治療。未查出致病菌的老年肺炎, 其死亡率約n % , 提示這類病源菌的毒力并不很大。目前, 從老年肺炎病人檢出的細菌中, 仍以肺炎鏈球菌最多見, 約占陽性發(fā)現(xiàn)中的26 ~41 %。比較突出的是老年肺炎中以革蘭氏陰性桿菌較多, 約21 ~ 38 % , 對比之下青壯年組僅8 ~ 15 % , 尤其值得指出的是老人的這種革蘭氏陰性桿菌肺炎在暑天易發(fā)病。過去認為流感嗜血桿菌是小兒肺炎的致病菌。近年來成人由此病菌引起的肺炎發(fā)病率有明顯增長, 而且與是否有免疫抑制無關。老人流感嗜血桿菌肺炎的發(fā)病率約7% ,尤其同時并發(fā)氣管炎的老人與未能分型的流感嗜血桿菌的關系非常密切。成人金黃色葡萄球菌肺炎約14 % , 在流感流行期間更多見。齒縫的臟物如果誤吸人肺, 大多引起厭氧菌肺炎或肺膿腫, 但已鑲義齒的老人就很少發(fā)生這種肺炎。老人比青壯年更易得非典型或病毒性肺炎, 往往對青霉素不敏感, 雖然各年齡組都可以患L e g i o n n a i r e s t 病, 但中年及老年就更易發(fā)生。老年人病毒性肺炎常由流感A 型病毒引起, 至于支原體屬的肺炎以及副流感鼻病毒、腺病毒引起的病毒肺炎則更多見于年輕病人。凡有感染性肺浸潤, 應該排除結核的可能。幾十年來關于結核病的看法已有相當大的變更, 過去認為年輕人容易得結核, 而目前約半數(shù)以上的結核病人在45 歲以上。老年肺結核發(fā)病隱襲, 確診并不十分容易, 因此不能琉忽老人肺結核的可能性,必要時還需做結核菌素試驗。

發(fā)病機理

肺炎可來自血行播散也可接觸傳染。有人認為多數(shù)桿菌來自口咽部, 稍有誤吸即可人肺。V al e nt i 等在正常青少年上呼吸道檢出革蘭氏陰性桿菌屬約為8% , 正常老人約為19 % , 但在住院的老年病人中陽性率則高達23 ~ 60 % , 這和潛在疾病、生活不能自理等有一定關系。抵御口咽部細菌菌叢的機理, 還未完全闡明, 但受潛在疾病, 應用抗菌素以及衰老過程等因素的影響?？谘什康纳掀ぜ毎芙Y合革蘭氏陰性桿菌, 如果合并有嚴重潛在疾病則結合得更緊密, 其機理目前仍不清楚。有人還證實使用了針對革蘭氏陰性菌的抗菌素, 并不能防止革蘭氏陰性桿菌肺炎的發(fā)生。老年人確實易感革蘭氏陰性菌, 原因有待繼續(xù)研究。各年齡組均經(jīng)常在睡眠時誤吸微量上呼吸道分泌物, 但是老人尤其合并腦血管病、下咽困難、或服用了鎮(zhèn)痛藥等就更易誤吸。正常氣管支氣管有清除肺內(nèi)細菌的功能, 老人粘膜纖毛活力降低, 如果又長期吸煙或有慢性阻塞性肺病則活力更低。當微生物侵入氣管支氣管后, 免疫系統(tǒng)就起作用, P h ia r等強調年邁本身并不使這種免疫力減退, 不過多數(shù)認為年齡過大免疫蛋白及細胞免疫效應確實低下。最近有人證實肺泡巨噬細胞的功能, 不因年老而減退, 但是放射治療或注用皮質激素后巨噬細胞功能確實受影響。作者總的看法是潛在疾病為主, 而年齡大只是附加因素。

臨床表現(xiàn)

老年肺炎雖然有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、多痰、咳嗽、胸痛等典型癥狀, 但是大多數(shù)并不突出,有的僅感到乏力、不適或精神恍惚、神志不夠清楚等。有時咳嗽無力, 痰也不多, 體溫稍高或不發(fā)燒。程初期肺野聽叩診可以正常, 胸片也不一定顯示異常, 尤其有老年肺氣腫者早期更不易看出病變。病程中期才見到斑點狀陰影, 表現(xiàn)實變的不經(jīng)常。此外老年肺炎的消退也緩慢, 有時4 星期后肺野仍不完全清晰。老年病人還有些非感染性情況, 例如腫瘤或肺梗塞等也可引起肺浸潤。經(jīng)常用油性緩瀉劑或滴鼻劑的老人還應考慮到類脂性肺炎的可能。其他如放射治療

、熱灼損傷、吸人刺激氣體以及有些藥物如吠喃咀咤等也都有可能導致肺浸潤的表現(xiàn)。所以要隨時根據(jù)痰液化驗和病史以及臨床體征進行鑒別。檢查痰液、痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)對老年肺炎病人很重要。痰液用革蘭氏染色后, 每低倍鏡視野如果見到粒細胞超過25 個或10 個左右上皮細胞即可認為有意義, 并依此來決定是否必要進一步做霉菌培養(yǎng), 還可以依此明確選用那類抗菌素或換用抗菌素。特別要注意的是如果老人有白細胞減少現(xiàn)象或由于甲型鏈球菌或梭狀芽胞桿菌屬感染, 白細胞被殺滅較多, 則痰液中可以查不到白細胞。任何老年肺炎都必需做痰和血培養(yǎng), (不論是否發(fā)燒)。凡有胸腔滲液時也均應做穿刺, 液體也要進行染色檢查和培養(yǎng), 如果有對流免疫電泳的條件, 就比較容易確診肺炎球菌或B 型流感嗜血桿菌的肺炎。預防目前還做不到沏底預防肺炎。不過, 50歲以上者, 不論健康狀態(tài)如何, 還是可以接種肺炎球菌疫苗, 預防14 種常見血清型的肺炎球菌肺炎。而且每5年可做加強注射, 即使近期有過肺炎球菌感染也不禁忌。有人還主張同時給老人做流感疫苗預防注射。在甲型流感流行時, 預防性注用金剛烷胺(一種抗病毒藥) 也有效。如果反復患肺炎球菌性肺炎, 則必須檢查有無免疫球蛋白缺乏以及多發(fā)性骨禱瘤、幾呼吸道阻塞性疾病或腫瘤等凡給老人便用的鼻導管、霧化吸入器、呼吸器、濕化裝置、 口咽管等等必需注意消毒,每2 4小時更換以防院內(nèi)交叉感染。

治療

老人對藥物的吸收、分布、代謝和排泄變化比較大, 尤其有糖尿病的老人肌肉注射、吸收很不穩(wěn)定。老年胃酸缺乏, 消化道功能改變也影響口服藥的吸收。50 歲以上腎功能就有減退的趨勢, 血清肌醉含量也不足以準確反映腎衰程度, 這對了解氨基糖貳類藥物的濃度很重要。作者強調凡60 歲以上老人患肺炎就應該重視、必須人院治療。如果只是單葉的肺炎球菌肺炎經(jīng)培養(yǎng)或對流免疫電泳證實, 又投有缺氧、呼吸困難或血壓低, 神志尚正常等則可以用水劑青霉素或普羅卡因青霉素G 治療, 否則都應該參考下列方案積極進行處理。

( 一) 鏈球菌( 包括肺炎球菌) 肺炎,腎功又正常者則在第一小時靜注水劑青霉素1 0 0萬單位, 以后可用微量點滴注射裝置,在24 J/時內(nèi)靜滴1 5 0 0萬單位。或者每8小時肌注頭孢哇琳( C e f a z o l i n ) 1~ 1.6克?；蛘呙?2 小時靜注萬古霉素1 克。尤其有過敏反應或間質性腎炎時, 則萬古霉素可作首選。

(二) 金黃色葡萄球菌肺炎, 則可選用苯哇青霉素( O x a e i l l i n ) 每4 小時靜注2克。而以頭孢哇琳或萬古霉素作為二線藥物, 如果24 ~ 48 小時后細菌培養(yǎng)和敏感試驗報告明確, 則可根據(jù)報告開始應用有針對性的特效抗菌素。

(三) 痰液染色以革蘭氏陰性菌為主,

則一開始就應先用氨基糖戒類抗菌素。如果疑是克雷白氏桿菌肺炎(肺炎桿菌) 則應伍用頭孢哇琳, 因為它與氨基糖試類有協(xié)同作用。這里氨基糖貳類主要是指慶大霉素和妥布霉素, 兩者的第一次劑量可用2 毫克/公斤靜注, 以后每8 小時靜注1 . 6 毫克/公斤?；蛘呦扔枚“房敲顾? A m ik ac in ) 也可, 劑量為每1 2 小時7.5毫克I公斤靜注。如果疑是綠膿桿菌則可伍用叛唾吩青霉素( iT ca r c i -l l i n ) 或磺哇氨節(jié)青霉素( M e z l o e i l l i n )。有時肺炎桿菌或綠膿桿菌不易與其他革蘭氏陰性桿菌鑒別, 則伍用磺哇氨節(jié)青霉素可與氨基糖貳類有協(xié)同作用, 而且不增大后者的腎毒反應。磺哇氨節(jié)青霉素一般可每4 小時靜注3 克。如果懷疑是流感嗜血桿菌, 這類病菌往往對氨節(jié)青霉素有抗藥性, 所以可伍用氯霉素1 克每六小時靜注一次。

( 四) 如果是革蘭氏陽性和陰性桿菌的混合感染就應該混合應用氨基糖貳類和抗金葡菌類的抗菌素。有人主張伍用氨基糖貳類和萬古霉素。萬古霉素的劑量是每1 2小時靜注1 克, 但是必須注意聽力和腎功的變化。

(五) 如果染色未見細菌, 則也應該先用抗金葡菌和抗肺炎球菌的抗菌素, 同時伍用氨基糖貳類抗菌素以防革蘭氏陰性桿菌,有人還認為應該用強力霉素( D o x cy cy il ne )每1 2 小時靜注10 。毫克, 用以預防流感嗜血桿菌或L e g io n n ia er 產(chǎn), 病的不典型感染。一旦明確病源菌就改用有針對性的抗菌素治療。作者認為一開始不宜選用以下的抗菌素: 如頭孢經(jīng)哇( C e f a m a n d o l e )、頭孢甲氧霉素( C e f o x i t i n )、滅滴靈( M e t r o n i d a z o l e )、增效磺胺甲基異惡哇( B a e t r i m )、M o x a l a 。t a m、C e f o p e r a z o n e 、C e f o t a x i m e 等等。老年肺炎用抗菌素究竟多長療程最適合, 尚無定論。不過, 如果沒有膿胸、腦膜炎、肺膿腫或心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥, 則作者認為7 ~ 10 天左右, 大多數(shù)肺炎均可得以控制。如果是L e g i o n n a i r e 尹s 病引起的肺炎,一般需治療約三周。金葡菌或革蘭氏陰性桿菌感染則應個別對待, 如果形成膿腫則整個療程約需4 周。胸片改善往往晚于臨床所見。如果病人治療見效, 不幸又有反復則應該想到二重感染問題。目前對病毒性肺炎尚無特效治療, 使用多種抗菌素也無效。雖然金剛烷胺有時有效, 但各家意見不統(tǒng)一。有人認為物理治療對肺充血有效, 可能對分泌過多有些作用,但多數(shù)作者反對這種療法。死亡率S lu il v a n 等的統(tǒng)計是70 歲以下的老人肺炎死亡率約29 % , 超過70 歲則升至48 %左右。作者認為死亡率與致病菌有關, 肺炎球菌病人的死亡率17 % , 革蘭氏陰性菌肺炎病人的死亡率高達82 % , 而金葡菌則為75 %。老年肺炎死亡率高與對致病菌毒力的認識不足以及治療不得法有關。