3老年腸梗阻的治療

以個(gè)體化為原則，根據(jù)不同病情恰當(dāng)選擇內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)處置，局部治療與全身支持相結(jié)合。

(1)保守治療：對(duì)于老年性的腸梗阻，在無(wú)明確的手術(shù)指證的情況下，應(yīng)當(dāng)以保守治療為首要選擇。在治療期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征和全身情況的變化，判斷病情的發(fā)展趨勢(shì)，嚴(yán)格掌握保守治療的時(shí)限以及及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指證和時(shí)機(jī)。保守治療的措施主要包括：禁食水、持續(xù)有效的胃腸減壓、抗生素的應(yīng)用、糾正水電酸平衡的紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持以及解痙鎮(zhèn)痛等對(duì)癥措施。在這些治療措施中有些會(huì)給患者帶來(lái)一定痛苦，比如放置胃管會(huì)造成咽痛惡心，輸注含鉀的液體會(huì)因血管刺激而出現(xiàn)疼痛，頻繁抽血化驗(yàn)造成老人疼痛不適甚至抵觸等等。而此時(shí)作為患者家屬應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)務(wù)人員做好說(shuō)服和安慰老人的工作，使治療能夠順利進(jìn)行。

⑵手術(shù)治療：對(duì)于老年腸梗阻的手術(shù)治療涉及如下三個(gè)方面問(wèn)題：一是手術(shù)指證，即是否需要手術(shù)治療；二是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，即何時(shí)手術(shù)；三是術(shù)式的選擇，即手術(shù)怎么做。

首先，關(guān)于是否需要手術(shù)治療（手術(shù)指證）的問(wèn)題。出現(xiàn)下列情況時(shí)往往需手術(shù)治療：⑴嵌頓疝引起的腸梗阻；⑵老年性腸套疊；⑶腫瘤性腸梗阻；⑷粘連性腸梗阻保守治療超過(guò)36小時(shí)無(wú)緩解且逐漸加重者；⑸老年性梗阻常起病隱匿、病因不明，但當(dāng)中毒癥狀加重甚至有休克跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，明確病因、接觸梗阻、挽救生命。

其次，如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。如上所述，在有明確的手術(shù)指證的情況下均應(yīng)盡早手術(shù)。針對(duì)老年人有其特殊的情況，因?yàn)槟昀象w衰，甚至已經(jīng)是“百病纏身”，再雪上加霜的出現(xiàn)腸梗阻病癥，往往是臨床上常見(jiàn)的情況。此時(shí)醫(yī)生手術(shù)時(shí)機(jī)的把握就顯得尤為重要，卻也往往更是一種兩難選擇。既不能再草率決定手術(shù)造成老人不能耐受手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷，使病情進(jìn)一步惡化，甚至急轉(zhuǎn)之下，與手術(shù)的初衷相悖，也不能因忌憚?shì)^差的基礎(chǔ)體質(zhì)而坐視明確的手術(shù)指證不顧，一味的堅(jiān)持“保守下去”，而最終錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者的死亡。筆者認(rèn)為，對(duì)于已有明確手術(shù)指證的老年人，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)當(dāng)擇期手術(shù)更加積極，也就是說(shuō)對(duì)于老年人常見(jiàn)的高血壓、糖尿病、老慢支，甚至對(duì)于一些病例即便合并有不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室早、心功能不全等較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)病癥，都不應(yīng)成為急診搶救手術(shù)的禁忌。

第三，關(guān)于手術(shù)怎么做（術(shù)式的選擇）的問(wèn)題。手術(shù)方式必須是根據(jù)老年患者的全身狀況和局部病情，選擇個(gè)體化的手術(shù)方案。最理想的情況是解決問(wèn)題，簡(jiǎn)單安全，盡量縮短麻醉手術(shù)時(shí)間，盡量減少手術(shù)副損傷，以利于術(shù)后的恢復(fù)。

⑴對(duì)于粘連性腸梗阻，入腹時(shí)盡量避開(kāi)原切口，入腹后判斷梗阻部位所在（結(jié)腸/小腸），探查腸袢及系膜的關(guān)系和扭轉(zhuǎn)的方向。松解粘連帶時(shí)提倡銳性分離，防止鈍性剝離時(shí)損傷甚至撕破腸壁。對(duì)于粘連緊密無(wú)法分離的腸管團(tuán)，如累及腸管不多可予以切除。充分減壓腸管內(nèi)積氣積液，減少毒素的吸收。

⑵對(duì)于結(jié)腸癌性梗阻，左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌處理的原則是有差異的。對(duì)于右半結(jié)腸癌所致梗阻，如老人全身狀況良好，預(yù)計(jì)可以耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取做一期切除腸吻合，同時(shí)做淋巴結(jié)清掃。對(duì)于左半結(jié)腸癌梗阻時(shí)，選擇一期切除腸吻合時(shí)要尤為謹(jǐn)慎，通常選擇二期手術(shù)來(lái)處理。

⑶對(duì)于一般情況極差，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間、大創(chuàng)傷手術(shù)，且保守治療無(wú)效者，可行單純梗阻近端造瘺術(shù)，以最小的代價(jià)解除梗阻，挽救生命，爭(zhēng)取延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

⑷對(duì)于采取一期腫瘤切除腸吻合者，所遵循的經(jīng)典原則是“上要空、口要松、下要通”，我們認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充一句“血要足”，即吻合的腸段要有充足的血液供應(yīng)。綜上才能盡最大可能避免腸漏這一消化道吻合最嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，老年人腸梗阻的病理生理變化是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，而且經(jīng)常起初時(shí)癥狀不明顯，而隨著梗阻的持續(xù)不緩解，毒素的不斷吸收，內(nèi)環(huán)境紊亂的逐漸加劇，當(dāng)突破一個(gè)臨界值時(shí)，病情會(huì)急轉(zhuǎn)直下，甚至短時(shí)間內(nèi)即可造成患者的死亡。故而，在陪伴和照料老人生活的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)有意識(shí)觀察和詢問(wèn)老人的不適或其他異常情況，特別是長(zhǎng)時(shí)間不排便、排氣，伴有腹脹、腹痛，甚至出現(xiàn)嘔吐時(shí)，就要警惕腸梗阻發(fā)生的可能，并及時(shí)就醫(yī)。就診后，配合醫(yī)生的病史采集，完成體格檢查和充分必要的輔助檢查，在此基礎(chǔ)之上才能夠?qū)夏耆四c梗阻的病因、程度以及預(yù)后有一個(gè)準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而選擇正確的治療方案、最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。只有做到這些，才能更好的維護(hù)老年患者的健康。（李曉鷗 董滿庫(kù) 張宏文 李成林 崔彥 解放軍第306醫(yī)院普通外科）