甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，多見于女性。甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤最大直徑不超過1.0cm的甲狀腺癌，多為乳頭狀癌。甲狀腺微小癌近年有上升趨勢，國外報道微小癌在乳頭狀癌中的比例可高達30%?？哲娍傖t(yī)院最近兩年的統(tǒng)計，甲狀腺微小癌占甲狀腺乳頭狀癌的44.67%。甲狀腺微小癌發(fā)病率升高除與疾病本身有關外，還可能與以下因素有關：(1) 甲狀腺疾病日益受到人們的重視，常規(guī)體檢，特別是體檢中采用超聲檢查，能發(fā)現(xiàn)臨床不能捫及、無癥狀的、甚至直徑<0.5cm微小癌。(2)超聲引導下細針穿刺活檢，有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌。(3)其它檢查方法，如PETCT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小腫塊等。

由于超聲檢查對甲狀腺微小癌具有非常重要的意義，應予以特別重視。超聲圖像的特征是：實性低回聲結節(jié)，無包膜或包膜不完整，邊界不清或呈蟹足狀。細小強光點是甲狀腺乳頭狀癌的特有表現(xiàn)之一，當發(fā)現(xiàn)結節(jié)內有沙礫樣細小強光點時更應高度警惕，但出現(xiàn)在結節(jié)內的光點，也有可能是膠樣結節(jié)，這種結節(jié)并不是鈣化，需要超聲科大夫認真鑒別。超聲檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)縱橫比例大于1，彈性指數(shù)分值較高，以及結節(jié)內血流豐富，都可能是甲狀腺惡性腫瘤的特點。

超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)疑似TMC，可在超聲引導下行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(FANC)。FANC一般在局麻下進行，痛苦較小。對于單發(fā)結節(jié)，一旦穿刺獲得陽性結果，即可確診。但對于多發(fā)結節(jié)，一個結節(jié)的穿刺結果，不能說明其它結節(jié)是否有惡性病變。基因檢測可能有助于甲狀腺微小癌的診斷，甲狀腺乳頭狀癌最常見突變基因是BRAFV600E。細針穿刺聯(lián)合突變基因檢測有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。該基因突變陽性者預后較差，因此術前的檢查結果，有助于術中手術方式的選擇，及預后判斷。

PETCT檢查在偶然情況下也可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌，我曾經治療過一例患者，腎癌手術后復查行全身PETCT檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉下極有大片高代謝區(qū)。術中不能發(fā)現(xiàn)腫塊，切除右下極后，將甲狀腺組織切開，在甲狀腺組織內發(fā)現(xiàn)一芝麻粒大小灰白色小結節(jié)，病理檢查證實為微小乳頭狀癌，術后近10年，情況良好。

由于甲狀腺微小結節(jié)本身很小，稍不注意，即可漏診。當臨床醫(yī)生術中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)可疑微小癌時，可在結節(jié)附件縫一絲線標記，提醒病理科醫(yī)生，該處為檢查重點，以避免漏診，同時可縮短術中等待冰凍切片時間。另外，在腫瘤附近縫過的針，不要再用，以避免腫瘤種植。

甲狀腺微小癌如何處理，則需要根據(jù)甲狀腺腫瘤的大小、部位、分布情況、對側是否有結節(jié)以及是否有淋巴結轉移等決定。如果是單發(fā)結節(jié)，行病變側腺葉切除加峽部切除即可。雙側多發(fā)結節(jié)，可行甲狀腺全切。峽部腫瘤可行雙側甲狀腺次全并峽部切除。有頸側方淋巴結腫大者可行功能性頸部淋巴結清掃術。關于甲狀腺乳頭狀微小癌術中中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的問題，最近討論較多。我們總結的甲狀腺微小乳頭狀癌術中行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移率為41.79%。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是喉返神經損傷導致聲嘶的和甲狀旁腺損傷導致的低鈣血癥。為了防止這兩種并發(fā)癥，我們采用術中喉返神經監(jiān)測和納米炭淋巴顯像。喉返神經監(jiān)測可以有助于防止喉返神經損傷，尤其是有喉返神經異常的情況（包括喉不返神經）。而納米炭淋巴顯像，既可以讓淋巴結黑染、指導淋巴結清掃，還可以起到甲狀旁腺副顯像作用，即淋巴結黑染，甲狀旁腺不染色，有利于辨認淋巴結和甲狀旁腺，防止在行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃時，誤傷甲狀旁腺。

術中冰凍切片對確診有幫助，但有時術中冰凍切片亦不能明確診斷，遇到此種情況，手術醫(yī)師應和病理科醫(yī)生聯(lián)系，并將術中情況告知病理醫(yī)師。具體采取何種術式，在和病理醫(yī)師聯(lián)系后，再告知患者家屬，確定手術方式。

因甲狀腺良性疾病手術者，術中未行冰凍切片，術后石蠟切片報告甲狀腺微小癌，如已行腺葉切除，隨訪觀察即可。如僅行腺葉部分切除，應仔細檢查手術標本，檢查腫瘤周圍組織有無癌細胞浸潤、包膜和血管有無侵犯，如證實腫瘤已完全切除，則不必再次手術，可以嚴密觀察，定期復查。如復查病理標本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯、切除組織邊緣有癌細胞浸潤或為多病灶，應再次按上述原則手術。

綜上所述，甲狀腺微小癌的診斷治療是一個較為復雜的問題?，F(xiàn)代超聲檢查的普及，發(fā)現(xiàn)了臨床上毫無癥狀、臨床醫(yī)生也不能捫及的甲狀腺微小結節(jié)，但眾多的患者（或正常人），都可能患甲狀腺微小癌嗎？在常規(guī)體檢中行超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結節(jié)中，只有少數(shù)可能是微小癌。如何在眾多的體檢者中甄別出其中可能的甲狀腺癌患者，患者本人是很難做到的，即使是專業(yè)臨床醫(yī)生也是一件困難的事。因此臨床醫(yī)生應該根據(jù)患者的病史、檢查結果，進行仔細的分析，一時難以確診的，則需要密切觀察、隨訪，并要求患者本人積極配合，按時復查，以避免漏診。

（空軍總醫(yī)院普通外科 王石林）