作者簡介：劉利峰教授，王守力教授，李新民教授，解放軍第306醫(yī)院心臟內(nèi)科、心臟外科。

心臟是人體的重要器官，它的作用就好比是一個永不停止工作的泵，隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng)主動脈輸送到全身，以供給各組織細(xì)胞代謝需要?！肮谛牟　笔枪跔顒用}性心臟病的簡稱。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。

心臟自身的氧氣和營養(yǎng)又如何得到呢？在主動脈的根部分出兩條動脈，負(fù)責(zé)心臟本身的血液循環(huán)，稱為冠狀動脈。 由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。

疾病分類:

一、隱匿型:患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。

二、心絞痛型:在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。

三、心肌梗死型:在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。

四、心力衰竭型:（缺血性心肌?。?心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。

五、猝死型: 分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴(yán)重心律失常所致。

致病原因:

冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病），血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動，等。

發(fā)病機(jī)制:

由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝死）。

好發(fā)群體:

一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；

二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟??；

三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動等情況的人群。

心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：

（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長達(dá)15分鐘，可自行緩解；

（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指；

（3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒）時出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；

（4） 疼痛發(fā)作時，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為：

（1） 突發(fā)時胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；

（2） 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；

（3） 皮膚濕冷、灰白、重病病容；

（4）大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。

輔助檢查

一、普通心電圖

大部分冠心病病人，沒有癥狀發(fā)作時的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電圖正常不能排除冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點(diǎn)是什么呢？——當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時，發(fā)生暫時的T波倒置，或ST段壓低（下移）；當(dāng)癥狀消失后（經(jīng)過休息或含化硝酸甘油片），心電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血（如時間超過十五分鐘），心電圖異?？梢猿掷m(xù)較長時間（數(shù)天）。

相反，病人沒有明顯的癥狀，而心電圖長期的異常（多數(shù)為T波倒置，或伴ST段壓低），多數(shù)不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病，也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年，也沒有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。

一些基層醫(yī)院，把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常（T波的低平或倒置）診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關(guān)聯(lián)，一般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽子“心肌缺血”。

二、平板運(yùn)動試驗(yàn)（心電圖運(yùn)動試驗(yàn)）

它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在70%左右。當(dāng)然，運(yùn)動試驗(yàn)有一定風(fēng)險，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運(yùn)動試驗(yàn)的絕對禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描（核醫(yī)學(xué)）

它診斷冠心?。ㄐ慕g痛）的準(zhǔn)確性也是70%。但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%。四、冠狀動脈CTA

它診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)90%以上，可以檢測出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動脈硬化癥。五、動態(tài)心電圖（Holter）

(1) 記錄各種心律失常;

(2)十二導(dǎo)聯(lián) HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血；比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質(zhì)；

(3) 胸痛時伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）。

六、超聲心動圖 是診斷心臟疾病極其有價值的一項(xiàng)檢查。

（1）確診或排除多種器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃牟。L(fēng)心病，心肌?。?；

（2）冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動圖是正常的；

（3）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運(yùn)動異常，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。

疾病鑒別

心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動脈夾層相鑒別。

急救措施

休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因?yàn)槌醮伟l(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險性。

疾病本質(zhì)

患冠狀動脈疾病的人，大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動脈性心臟病實(shí)際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，而導(dǎo)致冠狀動脈的管腔嚴(yán)重狹窄、阻塞時，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等)，甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實(shí)質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。

正常動脈血管壁一船分三層：內(nèi)膜、中層和外膜。內(nèi)膜是一層光滑的扁平上皮細(xì)胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻；中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護(hù)組織。正常的動脈管壁相當(dāng)柔軟而富有彈性，能隨心臟有節(jié)動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬，醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為動膝硬化。

動脈硬化根據(jù)其原因、后果和病理形態(tài)的不同，大體上可分為3種類型：①細(xì)小功脈硬。的增厚變硬，主要發(fā)在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動脈，一膠不引起管腔狹窄，不產(chǎn)生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關(guān)系的疾病。病變早期，血液中的膽固醇及其他脂質(zhì)和復(fù)合糖類在動脈內(nèi)膜中沉淀下來，繼而引起內(nèi)膜纖維組織增生，內(nèi)膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊；以后斑塊不斷擴(kuò)大，中心部分因營養(yǎng)不足而發(fā)生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質(zhì)；再以后動脈的中層也有脂質(zhì)沉淀下來，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內(nèi)膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生，還有鈣質(zhì)沉淀下來，結(jié)果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導(dǎo)致心肌缺血、冠心病的最主要原因。

疾病治療

藥物治療

硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。

他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動脈硬化進(jìn)展。

抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。

β- 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。

手術(shù)治療

（冠狀動脈搭橋術(shù)<主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)>）

冠狀動脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者（左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變）。

介入治療

（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：支架術(shù)）介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達(dá)到解除冠狀動脈狹窄的目的。

介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，風(fēng)險小（<1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)一步改善了支架術(shù)的長期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復(fù)雜病變約為10%，其效果可與冠狀動脈搭橋手術(shù)相媲美。

其他治療：；運(yùn)動鍛煉療法 謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

疾病預(yù)后

本病的預(yù)后隨病變的部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。有相關(guān)研究顯示，通過對冠心病患者的教育和管理，可以明顯改善冠心病等心血管疾病的預(yù)后，也就是強(qiáng)調(diào)“心臟康復(fù)”的重要性。心臟康復(fù)要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的總和，從而使病人通過自己的努力在社會上重新恢復(fù)盡可能的正常位置，并能自主生活。心臟康復(fù)的目標(biāo)是使患者恢復(fù)到最佳生理、心理和職業(yè)狀態(tài)，防止冠心病或有高度易患因素的患者動脈粥樣硬化的進(jìn)展，并且減少冠心病猝死或再梗塞的危險性，緩解心絞痛。心臟康復(fù)的最終目的是盡量延長患者的壽命，并恢復(fù)患者的活動和工作能力。因此，指導(dǎo)院外患者的用藥及生活方式，進(jìn)而控制血壓、血脂、血糖等風(fēng)險因素，從而降低冠脈的再狹窄率，降低醫(yī)療成本就顯得十分重要。

預(yù)防方法

預(yù)防冠心病首先要從生活方式和飲食做起，主要目的是控制血壓、血脂、血糖等，降低心腦血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

（1）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。

（2）身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思虎以及過喜。

（3）控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。

（4）戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和，但不能喝烈性酒。

（5）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動。

（6）體育鍛煉。運(yùn)動應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

預(yù)防藥物

用藥預(yù)防也是冠心病的疾病管理中的一部分，主要指冠心病二級預(yù)防的ABCDE所謂二級預(yù)防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后），進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來延緩或阻止動脈硬化的進(jìn)展。英語國家總結(jié)為ABCDE五方面：

A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。

B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。

C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）。

D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetescontrol）。

E：運(yùn)動（Exercise）與教育（Education）。

阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現(xiàn)1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。

痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風(fēng)病人和其他各種原因確實(shí)不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二級預(yù)防；對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150～300毫克。

并發(fā)癥

一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。

二、心臟破裂

常在心肌梗死1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

三、栓塞

左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾、或四肢等動脈栓塞。

四、心室壁瘤

主要見于左心室，體格檢查可見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動范圍較廣。

五、心肌梗死后綜合征

心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

飲食注意

疾病忌口禁絕煙酒

飲食調(diào)養(yǎng)控制膳食總熱量，低脂，低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆類及其制品）的食物。盡量以植物油為食用油。