作者簡(jiǎn)介：王守力教授，解放軍第306醫(yī)院心內(nèi)科，解放軍第306醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任。

編者按：急性心肌梗死是威脅人類健康的最主要疾病之一。我國每年至少新發(fā)50萬例急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療已經(jīng)成為最有效的降低STEMI患者死亡率的治療方法。STEMI患者中大約41％-67％合并有多支病變,急診PCI術(shù)中僅處理“罪犯血管”還是一次性處理“罪犯血管+非罪犯血管”一直是心血管介入領(lǐng)域一個(gè)非常有爭(zhēng)議的問題。主張一次性PCI策略的觀點(diǎn)主要是基于完全性血運(yùn)重建治療可能更好地改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。

急性心肌梗死是威脅人類健康的最主要疾病之一。我國每年至少新發(fā)50萬例急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療已經(jīng)成為最有效的降低STEMI患者死亡率的治療方法。

急性ST段抬高型心肌梗死STEMI患者中大約41％-67％合并有多支病變,急診PCI術(shù)中僅處理“罪犯血管”還是一次性處理“罪犯血管+非罪犯血管”一直是心血管介入領(lǐng)域一個(gè)非常有爭(zhēng)議的問題。主張一次性PCI策略的觀點(diǎn)主要是基于完全性血運(yùn)重建治療可能更好地改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。然而，在北美地區(qū)一次性PCI策略所占比例為12.6％，在西歐為10.5％，在東歐為6.6％，在澳大利亞和新西蘭為6.1％。一次性PCI策略未被廣泛采納的可能原因包括STEMI患者高致血栓狀態(tài)、手術(shù)復(fù)雜性增加和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并且在缺乏非罪犯病變導(dǎo)致缺血的客觀證據(jù)情況下實(shí)施這種策略可能會(huì)弊大于利。而主張分次PCI策略者則認(rèn)為，在急性心肌梗死期間，即使沒有血栓形成，處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變有可能威脅到非罪犯血管供血區(qū)域的心肌。此外，在實(shí)施STEMI-PCI時(shí)，抗栓治療效果并沒有達(dá)到最優(yōu)化，一次性處理所有血管的病變存在著較大隱患。因此，臨床實(shí)踐中絕大多數(shù)術(shù)者主要還是采用分次PCI策略。

2013年ACC/AHA指南不推薦在STEMI合并多支血管病變且無心源性休克的患者行直接PCI時(shí)同期處理非罪犯血管?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者建議分次PCI策略。APEX-AMI ( Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)試驗(yàn)進(jìn)行回顧性評(píng)估直接PCI的同時(shí)干預(yù)非罪犯病變的結(jié)果。該試驗(yàn)入選5373例STEMI患者，其中2201例為多支血管病變，其中10％的患者采用一次性PCI策略，隨訪期為90天，與僅處理罪犯血管的PCI相比，罪犯血管與非罪犯血管同時(shí)接受PCI 的患者90d死亡率明顯升高（12.5％ vs 5.6％，P＜0.001），充血性心力衰竭和休克發(fā)生率也明顯較高（18.9％ vs 13.1％，P=0.011）。一次性PCI策略在一定程度上增加了STEMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但該試驗(yàn)也有一些不足之處，比如未能提供左室射血分?jǐn)?shù)這一極其重要的指標(biāo)，而且，同時(shí)處理的非罪犯血管大多是左前降支（63％）。

2011年8月發(fā)表在JACC的一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析也同樣支持現(xiàn)有指南關(guān)于STEMI分次PCI策略的觀點(diǎn)。該薈萃分析納入了18項(xiàng)研究共40280例STEMI合并多支病變并接受直接PCI的患者。薈萃分析短期死亡率(住院期間或30d)這個(gè)主要終點(diǎn)，分次PCI策略優(yōu)于多支血管病變PCI策略（OR 5.31，P＜0.0001）。

2011年發(fā)表在JACC的一項(xiàng)觀察性研究HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes withRevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction)試驗(yàn)中，入選3602例STEMI合并多支病變的患者。1年時(shí)，分次PCI策略組的全因死亡率、支架血栓發(fā)生率和TIMI嚴(yán)重出血率降低，主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再次梗死、缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建和卒中)發(fā)生率也有降低趨勢(shì)。最重要的是，與一次性PCI相比，分次PCI組1年死亡率明顯降低，可作為唯一的預(yù)測(cè)因素（2.3％ vs 9.2％，P＜0.0001）。然而，2013年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一項(xiàng)PRAMI研究卻強(qiáng)烈地支持一次性PCI策略而非分次PCI。該研究將465例STEMI患者隨機(jī)分為完全血管化組（234例）及僅處理罪犯血管組（231例）。考察的主要終點(diǎn)事件包括：心源性死亡、非致命性心肌梗死、頑固性心絞痛，次要終點(diǎn)事件包括：再次PCI、非心源性死亡。平均隨訪時(shí)間為23個(gè)月。完全血運(yùn)重建組(234例)心臟性死亡、非致死性心肌梗死和頑固性心絞痛聯(lián)合終點(diǎn)(主要終點(diǎn))為9％，梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI 組(231例)為23％。完全血運(yùn)重建組非致死性心肌梗死、頑固性心絞痛以及作為次要終點(diǎn)的再次血運(yùn)重建發(fā)生率均降低。然而PRAMI 研究并沒有評(píng)估一次性策略是否在急診手術(shù)時(shí)能夠最佳實(shí)施。雖然在梗死后的最初幾天再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)最高，但是不清楚在稍后幾天再實(shí)施PCI是否能夠獲得與一次性策略同樣的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究CvLPRIT Trial中，入選了296例STEMI合并多支病變患者，隨機(jī)分為僅處理罪犯血管組（146例）及完全血管化組（150例），主要終點(diǎn)事件包括：12個(gè)月內(nèi)死亡、再次心梗、心衰、缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建。結(jié)果顯示與僅處理犯罪血管組相比，完全血運(yùn)重建組30天MACE事件明顯較低（10％ vs 21.2％，P=0.009）。但是，上述兩個(gè)臨床試驗(yàn)存在著很大的不足：在使用新型抗栓藥物和新型藥物洗脫支架的條件下，雖然STEMI患者直接PCI時(shí)同期處理非罪犯血管可能獲益，尤其非罪犯血管可能導(dǎo)致較大面積心肌缺血且存在高度狹窄。然而，這兩項(xiàng)研究樣本量卻明顯偏少，且未采用死亡與心肌梗死等硬終點(diǎn)指標(biāo)，因而仍需更多強(qiáng)有力的證據(jù)支持。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，一次性PCI策略的技術(shù)支持越來越完善，但沒有多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)支持，違背指南推薦的做法仍然具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍不值得倡導(dǎo)。

是不是所有的STEMI合并多支病變患者均不應(yīng)該接受一次性PCI策略呢？答案顯然是否定的。2013年ACC/AHA指南同時(shí)還指出：出現(xiàn)心源性休克時(shí)可以同時(shí)處理重要的非罪犯血管。來自法國的一項(xiàng)前瞻性研究納入了1998年至2010年在法國5家醫(yī)院169例心搏驟停和心源性休克心肺復(fù)蘇后接受直接PCI的STEMI合并多支病變患者。結(jié)果顯示，一次性PCI策略相較于分次PCI可明顯提高存活率。103例患者（60.9％）接受僅處理罪犯血管的分次PCI，66例(39.1％)接受一次性PCI。一次性PCI組6個(gè)月存活率(主要終點(diǎn))高于分次PCI組(43.9％ vs20.4％，P=0.0017)。該研究結(jié)果提示，更完全的血運(yùn)重建治療有可能改善這些重癥患者的臨床結(jié)果，當(dāng)然，具體臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)每例患者情況制定個(gè)體化策略。

總之，RCT及諸多薈萃分析結(jié)果均不支持對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者在急診PCI時(shí)采取多支血管干預(yù)策略。目前國內(nèi)外有關(guān)STEMI指南也不建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人行一次性PCI處理。在現(xiàn)有介入技術(shù)及材料支持下的臨床介入工作者，應(yīng)當(dāng)盡量實(shí)施分次PCI策略，除非絕對(duì)必要，一般不推薦因行一次性PCI而將整個(gè)心臟的血管處于介入手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中?？傊?，合并多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性進(jìn)行。