作者簡介：王玉珍教授，許樟榮教授，解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心。

1、糖尿病足病流行病學與經(jīng)濟負擔

糖尿病足定義是與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病是許多國家截肢首位原因，美國每年實施6萬多例非創(chuàng)傷性手術中50%為糖尿病患者。最近的調查顯示，我國三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1 /3為糖尿病所致。在發(fā)展中國家，糖尿病足診斷比較晚，常合并廣泛的感染。我國糖尿病足病患者中合并感染率高達70%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40倍。衛(wèi)生條件差、貧窮、赤足走路和生活習慣落后的地區(qū)截肢率高。老年患者是糖尿病足病的主要人群。

2007～2008年我國17家教學醫(yī)院40～80歲的住院病人慢性傷口調查結果提示，我國三甲醫(yī)院住院的慢性創(chuàng)面患者中，糖尿病足潰瘍已經(jīng)成為首位原因，50～60歲年齡者居多，患者平均年齡為66歲，其發(fā)病與高血壓、心血管及下肢血管病變、腎病及其營養(yǎng)不良、長期吸煙、經(jīng)濟條件差和糖尿病知識缺乏有關。糖尿病足病醫(yī)療負擔沉重。美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1 /5用于糖尿病足病的治療。截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25 000美元，瑞典43 000美元。我國糖尿病患者的平均住院費用為2. 4萬元，平均截肢費用為3. 4萬元。造成糖尿病截肢的最主要原因是足潰瘍、嚴重下肢血管病變。

2、糖尿病足病分級與分期

糖尿病足病的發(fā)生往往是一系列危險因素相互作用的結果，例如周圍神經(jīng)病變導致下肢感覺減退或消失、下肢血管狹窄造成下肢組織缺血等。在此基礎上輕微外傷，如燙傷、足部皮膚皸裂和水皰就可能導致潰瘍。老年和組織缺血使?jié)冸y于愈合，合并感染促進潰瘍的發(fā)展，增加截肢的概率。

2. 1糖尿病足病的分級是評估患者預后的重要方法，最為常用的是Wagner分級，見表1。從預防的角度，對于處于Wagner 0級(合并足病高危因素，圖1，2)的糖尿病患者就應該積極實行足病預防的教育與管理及其采取相應的措施，但只有合并Wagner 1級以上的糖尿病足病患者才能被明確診斷為糖尿病足病。

糖尿病足的Wagner分級法：

分級臨床表現(xiàn)

0級有發(fā)生潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍

1級表面潰瘍，臨床上無感染

2級較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或者骨的感染

3級深度感染，伴有骨組織病變或者膿腫

4級局限性壞疽(趾、足跟或者前足背)

5級全足壞疽

即是神經(jīng)性足還是缺血性足，或者是神經(jīng)-缺血性足。鑒別這2種足的要點如表2。鑒別這2種性質不同的足病至關重要，因為處理方式是完全不同，預后也不同。缺血性足首先解決缺血問題。神經(jīng)性足的基本治療原則是減壓。神經(jīng)性潰瘍的清創(chuàng)可以積極一些，而缺血性潰瘍則采用在改善供血的基礎上，“蠶食狀”清創(chuàng)。單純性缺血性潰瘍相對少見，神經(jīng)-缺血性潰瘍比較常見。神經(jīng)性潰瘍的預后要好于缺血性潰瘍和神經(jīng)-缺血性潰瘍。

表2神經(jīng)病性與缺血性糖尿病足的鑒別要點

2. 2 TEXAS分級與分期德州大( University of Texas)分級方法，在潰瘍深度的基礎上增加感染和血液供應的評估。無感染的潰瘍( A級)、感染的潰瘍( B級)、缺血性非感染潰瘍( C級)、缺血性合并感染的潰瘍( D級)。截肢率隨潰瘍深度和分期嚴重程度而增加，如非感染非缺血性潰瘍，半年隨訪期間無一截肢。潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍。感染與缺血并存，截肢增加近90倍。潰瘍深度的分級為無潰瘍?yōu)?級、表淺潰瘍?yōu)?級、深及肌層的潰瘍?yōu)?級、潰瘍并累及骨和關節(jié)為4級。例如德州大學分級為4D，即患者的足潰瘍深及骨關節(jié)而且有感染和缺血。

3、糖尿病足病的治療

3. 1一般措施加強血糖監(jiān)測，通常采用在此基礎上進行胰島素治療并及時調整劑量，盡量使血糖正常和避免低血糖。許多老年足病患者常合并糖尿病腎病，胰島素治療更為必要。需要指出的是，盡管存在感染等因素，老年患者血糖控制標準不同于年輕患者，空腹血糖以5～7 mmol /L，餐后血糖8～10mmol /L為宜，糖化血紅蛋白7%～7. 5%即可。特別需要防止病人出現(xiàn)低血糖。尤其是患嚴重心腦血管疾病、糖尿病腎病者。血糖控制的靶目標值范圍與老年糖尿病患者的并發(fā)癥及其合并其他疾病嚴重程度和預期壽命有關。并發(fā)癥嚴重和(或)預期生命短的、文化程度低、經(jīng)濟條件差、沒有條件血糖監(jiān)測的患者，血糖控制的目標值范圍宜寬松。合并腎病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患者，需要注意加強支持療法，糾正低蛋白血癥和貧血。水腫影響了局部的血流。只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，需要適當利尿治療。對于合并冠心病、心力衰竭、心律不齊患者，需要心臟內科?？七M行評估，給予擴張冠狀動脈，改善心臟功能等治療。

3. 2神經(jīng)性足潰瘍的治療采取適當?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以通過保守治療而愈合。處理的關鍵是要減輕壓力，可以通過特殊的矯形鞋子或足的矯形器來治療。亦可采取真空裝置負壓方法促進潰瘍愈合，改善局部血液循環(huán)和水腫。沒有條件者可以臥床和坐輪椅的方法減壓。根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定換藥的次數(shù)和局部用藥。不提倡在潰瘍局部應用葡萄糖、胰島素和抗生素等方法處理傷口。應用生理鹽水清潔傷口是常用的方法。清創(chuàng)的辦法可以應用外科刀剪、水凝膠、超聲水刀等。敷料的選擇可以采用無菌紗布、泡沫敷料、銀離子抗菌敷料等。潰瘍超過4周未愈合且無明顯感染者，可以考慮

采用含有血小板因子、集落刺激因子等先進敷料。

3. 3缺血性病變的處理神經(jīng)病

變和感染是否能夠控制，很大程度上取決于下肢血液供應的好壞。下肢疼痛嚴重、皮膚蒼白或者暗紫、溫度低于對側肢體等，這些都提示患者有嚴重下肢血管病變，需要及時進行血管超聲或者造影檢查。輕中度下肢缺血的患者可以采用前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、沙格雷酯等藥物治療。如果患者病變嚴重，應該行血管重建手術，如血管置換、血管成形或血管旁路術。壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。近年來開展的下肢動脈介入治療下肢閉塞性動脈病變已獲得較好療效。文獻報道，干細胞下肢血管內和組織內移植可以部分解決不能進行介入治療且并無血管搭橋的手術指征的糖尿病下肢嚴重缺血。

3. 4外科治療糖尿病足病外科

治療包括大面積清創(chuàng)，清除感染壞死的骨組織、截趾/截肢、植皮和皮瓣移植等修復治療;夏科氏關節(jié)病的糾正;矯正或去除畸形骨組織的預防治療等。當足部重感染并威脅肢體甚至生命時，及時的清創(chuàng)、截趾或截肢就很重要。骨髓炎外科手術可以縮短足病治療和抗生素應用時間，改善患者預后。夏科氏關節(jié)病常被誤診，外科矯正手術可以提高患者生活質量，預防反復潰瘍的發(fā)生。但是由于夏科氏關節(jié)病的相對少見、治療繁瑣、專業(yè)技術要求高以及費用高昂等，這些使得相當多的糖尿病?？粕踔镣饪茖I(yè)人員不能及時和專業(yè)化地診治糖尿病夏科氏關節(jié)病。許多嚴重的足潰瘍和壞疽常需多次清創(chuàng)或者其他手術方可治愈。為了提高手術效果，避免持久不愈，內科和外科醫(yī)生應密切合作，采用多學科協(xié)作的手術前評估，糾正不利因素，選擇合適時間實行手術。對于老年患者，截肢手術以保證愈合為前提，選擇血液供應充分的區(qū)域截肢。在圍手術期嚴密關注心血管和腎功能變化。3. 5感染的治療合并感染時需明確感染的程度、范圍、有無骨髓炎。局部感染的征象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征可以不明顯甚至缺乏。更可靠的感染表現(xiàn)是膿性分泌物、捻發(fā)音或深部竇道。足X平片發(fā)現(xiàn)局部組織內氣體、骨組織被破壞，說明有骨髓炎。診斷困難時應行核磁共振或者CT掃描確定。在基層醫(yī)院無核磁共振等檢查手段時可利用臨床指標，當潰瘍＞1月不愈或者換藥時探及骨組織，要考慮骨髓炎。如果合并糖尿病足潰瘍的患者有嚴重的難以控制的高血糖，這種高血糖往往是感染嚴重的表現(xiàn)之一。在糖尿病足病的診斷中，及時發(fā)現(xiàn)威脅肢體和生命的感染十分重要。深部膿腫為威脅肢體的感染，需要及時進行清創(chuàng)治療?；颊叱霈F(xiàn)潰瘍的壞死部位迅速擴大、高熱不退、血漿白蛋白及血色素水平迅速下降、血壓降低、呼吸困難、敗血癥等威脅全身的感染的臨床表現(xiàn)，需要及時進行截肢手術而保全生命。糖尿病足部感染的微生物確定是指導抗生素應用的重要環(huán)節(jié)，要在局部清創(chuàng)后取潰瘍深部的標本作細菌培養(yǎng)，不要進行潰瘍表面的分泌物培養(yǎng)，尤其是在清潔傷口前進行培養(yǎng)。針吸取樣具有特異性，但缺乏敏感性。潰瘍的細菌培養(yǎng)需要反復多次進行，以確定感染的微生物種類。曾經(jīng)進行多種抗生素治療的患者要考慮耐藥金黃色葡萄球菌、鏈球菌的感染和球菌、桿菌以及厭氧菌的混合感染。

4、糖尿病足的危險因素及其預防

國際糖尿病足臨床共識特別強調糖尿病足重在預防，糖尿病足病的治療困難，但是做好預防工作，對防治糖尿病足則十分有效。歐洲的經(jīng)驗證明，采取有效的預防措施，可使糖尿病患者截肢率下降＞50%。著名的糖尿病專家、英國曼徹斯特大學教授Andrew Boulton指出，防治糖尿病足并不需要高深的技術和昂貴的設備，需要的是醫(yī)務人員的熱情和認真細致，如果讓就診的糖尿病患者脫鞋脫襪子，就可以發(fā)現(xiàn)和從而避免許多糖尿病足的危險因素。

5、糖尿病足的篩查項目

成功地處理糖尿病足的關鍵是組織定期篩查以識別出所有的有發(fā)展成糖尿病足危險因素的患者。建立一種能夠實際操作的、適合當?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療條件的、讓每一個糖尿病患者登記并參加篩查的醫(yī)療模式非常重要。這種篩查能夠及時發(fā)現(xiàn)有危險因素的患者，篩查項目包括:眼、血壓、尿蛋白和神經(jīng)系以及足的檢查等。篩查本身不需要復雜的技術，但應該由訓練有素的人員來完成。老年患者發(fā)生潰瘍的高度危險因素為:周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變、周圍血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形(如鷹爪足、拇外翻、Charcot足)、胼胝、失明或者視力嚴重減退、合并腎臟病變，尤其是腎臟功能衰竭、獨自生活，糖尿病足預防知識缺乏，合并類風濕性關節(jié)炎，骨關節(jié)炎等影響行走和步態(tài)的疾病;經(jīng)濟條件差等。高?；颊唠S訪頻度應根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，有足潰瘍的患者，曾經(jīng)截肢的患者要增加復診頻率、對于患者家屬的教育不能忽視。教育在預防方面起著重要的作用，目的是增加足保護意識和技巧?；颊邞搶W會如何識別可能存在的足問題和如何來處理這些問題，保護足底基本技能。教育者應該進行示教，例如如何適當?shù)匦藜糁讣住瓤漆t(yī)生和其他醫(yī)務人員應該定期接受教育來提高處理高?；颊叩乃?。