顧建文 著名腦外科專家,全軍高層次科技領(lǐng)軍人才、博士導(dǎo)師、腦外科專家；空軍總醫(yī)院副院長;中華醫(yī)學(xué)會理事，解放軍神經(jīng)外科專委會 副主任委員；擅長腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。治療腦血管疾病、癲癇、帕金森、脊柱疾病.獲得2008全軍科技進(jìn)步一等獎、2013年四川省科技進(jìn)步一等獎及十余項(xiàng)省部級獎勵。完成手術(shù)6000余臺。

多層螺旋CT（multiple-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）和三維DSA（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）重建成像在頸內(nèi)動脈瘤構(gòu)型，分析頸內(nèi)動脈瘤internal carotid artery aneurysm的三維空間構(gòu)型，比較研究頸內(nèi)動脈瘤的位置、形態(tài)、頸內(nèi)動脈瘤瘤頸開口與載瘤動脈的連接方式、動脈瘤與頸內(nèi)動脈及其分支血管開口connecting mode of internal carotid aneurysm neck opening的相互空間結(jié)構(gòu)關(guān)系。MSCTA）是一種快捷、易于操作的臨床檢查技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)、安全，大量研究證實(shí)MSCTA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性，已經(jīng)成為顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈瘤重要的檢查手段。

三維DSA（three-dimensional digital subtractionangiography，3D-DSA）重建成像被認(rèn)為是診斷和評估顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IAN）的金標(biāo)準(zhǔn)，但此項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷性、耗時長、射線劑量大、永久性神經(jīng)功能損害和合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。頸內(nèi)動脈瘤的治療方法比較成熟，但由于其結(jié)構(gòu)形態(tài)千變?nèi)f化，周圍組織形態(tài)結(jié)構(gòu)錯綜復(fù)雜，也還存在著許多難點(diǎn)和問題，手術(shù)夾閉、彈簧圈栓塞、支架植入、支架球囊輔助彈簧圈栓塞等治療方式越來越多，如何根據(jù)頸內(nèi)動脈瘤發(fā)生的部位、空間形態(tài)、頸內(nèi)動脈瘤瘤頸開口與載瘤動脈的連接方式、動脈瘤與頸內(nèi)動脈及其分支血管開口的相互空間結(jié)構(gòu)關(guān)系等準(zhǔn)確的診斷信息而選擇一個最適合的治療方法，是個不容忽視的問題，采用Siemens Somatom Deifinetion AS＋128 層螺旋CT掃描后行MSCTA 檢查。MSCTA 掃描參數(shù)：層厚0.75 mm，螺距0.55，掃描速度0.5 s/轉(zhuǎn)，電壓100 kV，電流175 mAs，掃描時間5～8 s，F(xiàn)OV 190～220 mm，矩陣512×512。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑（碘佛醇320 mgI/ml），注射流率5 ml/s，總量75 ml，掃描觸發(fā)通過團(tuán)注示蹤方式，掃描范圍自枕大孔下緣至頂結(jié)節(jié)上緣水平，掃描線與顱底平行，MSCTA 掃描數(shù)據(jù)自動傳輸至Syngo Workplace 工作站。所得數(shù)據(jù)在SyngoWorkplace 工作站上進(jìn)行最大密度投影（maximumintensity projection ，MIP ） 和容積再現(xiàn)（volumerendering，VR），以VR 為主，對動脈瘤進(jìn)行三維重建成像。

3D-DSA 檢查使用數(shù)字化大型平板探測器血管造影系統(tǒng)，患者仰臥床面，利用Seldinger 技術(shù)插入5 FHeadhunter 導(dǎo)管置于頸總動脈內(nèi)，注入對比劑為320 mgI/ml 碘佛醇10 ml，注射流率為5 ml/s。拍攝頸內(nèi)動脈正、側(cè)位DSA 影像；3D-DSA 重建成像：以4 ml/s 流率注入頸總動脈碘佛醇12 ml，延遲0.5 s旋轉(zhuǎn)DSA 掃描，旋轉(zhuǎn)角度200°，采集幀頻為10幀/s，旋轉(zhuǎn)速度為40°/s，采集時間為5 s；3D-DSA旋轉(zhuǎn)掃描結(jié)束后，立即在Siemens 公司Artis zeeceiling 數(shù)字化大型平板探測器血管造影系統(tǒng)Syngoworkplase 工作站上，應(yīng)用Syngo Inspace 軟件任務(wù)卡進(jìn)行重建成像，使用VR、MIP、最小密度投影技術(shù)（MinIP）和多層面重建技術(shù)（MPR）顯示三維容積并可以任意旋轉(zhuǎn)，彩色的VR 還有助于區(qū)分不同的組織類型。根據(jù)syngo Inspace 軟件任務(wù)卡應(yīng)用形式預(yù)設(shè)（apply modality preset）對頸內(nèi)動脈瘤進(jìn)行重建成像。

MSCTA與3D-DSA重建成像圖像的分析，需按照以下要求進(jìn)行：（1）將感興趣區(qū)定位于雙側(cè)頸內(nèi)動脈C4～C7 段；（2）重點(diǎn)觀察頸內(nèi)動脈瘤重建成像顯示的三維空間構(gòu)型、瘤頸開口與載瘤動脈的關(guān)系，根據(jù)它們之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，所有頸內(nèi)動脈瘤可分為三大類：①單泡型動脈瘤：頸內(nèi)動脈壁的異常膨出呈鼓泡形，泡體大小不一，形狀大小千變?nèi)f化，在其泡體上還可膨出數(shù)量、形狀不同的子泡，但動脈瘤瘤頸在載瘤動脈頸內(nèi)動脈上的開口均為一個圓或類圓形缺口。②雙泡及多泡型動脈瘤：頸內(nèi)動脈壁或分叉部的異常膨出呈連體的鼓泡形，表現(xiàn)為兩個或兩個以上的連體圓或類圓形鼓泡從載瘤動脈頸內(nèi)動脈壁上膨出并沿其長軸排列，其瘤頸為載瘤動脈頸內(nèi)動脈壁上的“∞”或兩個以上的圓形相連的缺損，構(gòu)成瘤體的兩個或兩個以上鼓泡樣泡體可大小一致，也可大小不一，泡體上可見到繼發(fā)膨出的各種形狀的子泡，圓形最多見。③梭層動脈瘤：載瘤動脈呈梭形膨出。（3）觀察頸內(nèi)動脈瘤與頸內(nèi)動脈以及頸內(nèi)動脈分支開口三者之間的相互結(jié)構(gòu)關(guān)系，根據(jù)頸內(nèi)動脈瘤的空間形態(tài)、頸內(nèi)動脈瘤瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系及頸內(nèi)動脈瘤與頸內(nèi)動脈分支開口的結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行分類，所有動脈瘤還可分為：①頸內(nèi)動脈分支無關(guān)型動脈瘤：動脈瘤自頸內(nèi)動脈膨出，泡體與頸內(nèi)動脈分支開口互不影響。②頸內(nèi)動脈分支開口相關(guān)型動脈瘤：動脈瘤發(fā)自頸內(nèi)動脈及其分支動脈的分叉部膨出，頸內(nèi)動脈分支的開口與動脈瘤在頸內(nèi)動脈上的開口共同構(gòu)成真正意義上的動脈瘤頸開口；③分支泡上發(fā)出型動脈瘤：動脈瘤自頸內(nèi)動脈壁膨出，頸內(nèi)動脈其分支動脈自動脈瘤泡體上發(fā)出。

根據(jù)3D-DSA重建成像顯示的動脈瘤空間形態(tài)及其瘤頸開口與載瘤動脈的結(jié)構(gòu)關(guān)系，所有頸內(nèi)動脈瘤可分為三類：（1）單泡型動脈瘤（2）雙泡及多泡型動脈瘤（3）梭形動脈瘤。以3D-DSA 重建成像為標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA重建成像診斷頸內(nèi)動脈瘤的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度研究顯示，MSCTA 重建成像不僅對頸內(nèi)動脈瘤的檢出率有很好的敏感性和特異性，而且MSCTA 與3D-DSA 三維重建成像之間的一致性也很好，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確度。有關(guān)類似多篇文獻(xiàn)提示，MSCTA對動脈瘤的檢出率具有很高的敏感性和特異性。隨著頸內(nèi)動脈瘤診療的進(jìn)一步發(fā)展，對其形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)并符合實(shí)際的、正確的影像學(xué)描述是選擇最適宜的治療方案的必要前提和條件，而頸內(nèi)動脈瘤3D-DSA 重建成像是目前為止最清晰而準(zhǔn)確的顯示方法。目前，頸內(nèi)動脈瘤的治療主要有開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)，清楚顯示動脈瘤的位置、大小、瘤頸形態(tài)、朝向、載瘤血管與鄰近分支血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是制定治療方案的關(guān)鍵。MSCTA 重建成像檢查由于無創(chuàng)、掃描時間短，成為頸內(nèi)動脈瘤的有效診斷方法，可以清晰地顯示頸內(nèi)動脈瘤的瘤體形態(tài)、瘤頸的長度及其寬度、瘤體與載瘤動脈的角度關(guān)系、主供血動脈來源、瘤體血栓和鈣化情況及動脈瘤與鄰近血管、顱骨的解剖關(guān)系等；但不能很好地顯示頸內(nèi)動脈瘤頸在載瘤動脈上開口的形狀，也不能清晰地顯示細(xì)小血管，如垂體上動脈、小穿支動脈等，也有文獻(xiàn)報(bào)道MSCTA 重建成像對瘤體直徑＜3 mm 的微小頸內(nèi)動脈瘤顯示不夠理想。3D-DSA 重建成像提高了頸內(nèi)動脈瘤的確診率，尤其是多發(fā)性動脈瘤、微小動脈瘤、子動脈瘤和瘤體穿支動脈，清晰顯示動脈瘤的形態(tài)、瘤口、瘤頸及動脈瘤與載瘤動脈系的三維特征。頸內(nèi)動脈MSCTA 與3D-DSA 重建成像上所有的頸內(nèi)動脈瘤均可根據(jù)動脈瘤空間形態(tài)及其瘤頸開口分為三大類：單泡型動脈瘤，雙泡及多泡型動脈瘤和梭形動脈瘤。

MSCTA 重建成像診斷頸內(nèi)動脈瘤與3D-DSA重建成像圖像相比較，對分辨雙泡或多泡動脈瘤有明顯差異，其陽性率17.92%（19/106），明顯低于3D-DSA ，MSCTA重建成像對顯示單泡窄頸與單泡寬頸型頸內(nèi)動脈瘤瘤頸開口與3D-DSA 重建成像相比，也相對比較模糊。頸內(nèi)動脈瘤3D-DSA 重建成像可以清楚地顯示頸內(nèi)動脈瘤與載瘤動脈頸內(nèi)動脈及其分支開口的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床提供了一個觀察頸內(nèi)動脈瘤與其寄生動脈相互結(jié)構(gòu)關(guān)系的新視野。從這個角度分析看，可將頸內(nèi)動脈瘤分為三個類型：分支無關(guān)型動脈瘤、分支相關(guān)型動脈瘤和分支泡上發(fā)出型動脈瘤。多見于單泡窄頸、寬頸型動脈瘤和雙泡型動脈瘤，動脈瘤發(fā)生于頸內(nèi)動脈及其分支動脈的分叉部，頸內(nèi)動脈分支動脈的開口與動脈瘤在頸內(nèi)動脈上的開口共同構(gòu)成真正意義上的動脈瘤徑開口；分支相關(guān)型動脈瘤以后交通動脈分支開口部最為多見，其次為脈絡(luò)膜前動脈分叉部，眼動脈較少見。分支泡上發(fā)出型動脈瘤見于全部多泡型動脈瘤、部分雙泡型動脈瘤和個別單泡型動脈瘤，頸內(nèi)動脈分支從動脈瘤泡體上發(fā)出；部分多泡型動脈瘤可見到后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈從同一多泡型動脈瘤不同的泡體上發(fā)出；位于頸內(nèi)動脈眼動脈分支開口對應(yīng)后壁的單泡水泡型動脈瘤，其上隱約可見纖細(xì)的垂體上動脈；其他分支泡上發(fā)出型動脈瘤可見后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈單獨(dú)從雙泡或多泡動脈瘤泡體上發(fā)出。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道3D-DSA 重建成像辨別動脈瘤上穿支血管的能力優(yōu)于MSCTA 重建成像，本研究中MSCTA 顯示的頸內(nèi)動脈瘤穿支血管的分布數(shù)量無明顯差異，但顯示分支相關(guān)型動脈瘤瘤頸開口的空間結(jié)構(gòu)清晰度方面，明顯低于3D-DSA。MSCTA三維重建成像與3D-DSA 三維重建成像顯示梭形動脈瘤無明顯差別。根據(jù)以上分析，MSCTA 重建成像為診斷頸內(nèi)動脈瘤提供一個可靠的篩選、早期診斷的手段；對于適合選擇開顱手術(shù)夾閉瘤頸的頸內(nèi)動脈瘤患者，MSCTA 重建成像能清楚顯示動脈瘤與顱底骨質(zhì)的空間關(guān)系，模擬手術(shù)入路，從而精確定位動脈瘤的夾閉位置為臨床手術(shù)治療提供全面、直觀、準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。

而3D-DSA 重建成像所清晰顯示的頸內(nèi)動脈瘤分型與載瘤動脈頸內(nèi)動脈及其分支開口的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，則為制訂合理的治療方案提供了可靠依據(jù)。因此，3D-DSA 與MSCTA 重建成像的影像學(xué)診斷意義重大，直接關(guān)系到頸內(nèi)動脈瘤治療的成敗。顯示與分支動脈開口無關(guān)的單泡窄頸型動脈瘤，手術(shù)夾閉或介入栓塞治療效果良好。位于頸內(nèi)動脈巖部或海綿竇段的單泡水泡型動脈瘤或梭形動脈瘤，在球囊暫時閉塞并進(jìn)行功能試驗(yàn)后，閉塞載瘤動脈頸內(nèi)動脈是一種便捷而有效的治療方法。單泡水泡型動脈瘤也可采用治療血泡樣動脈瘤治療的方法，有報(bào)道血泡樣動脈瘤如果有足夠的代償血流、球囊閉塞試驗(yàn)（BOT）陰性，通過開顱手術(shù)孤立動脈瘤或血管內(nèi)彈簧圈栓塞閉塞動脈瘤段頸內(nèi)動脈能獲得良好的治療效果。也有報(bào)道使用覆膜支架成功治療血泡樣動脈瘤的。劉崢等報(bào)道手術(shù)治療頸內(nèi)動脈床突上段血泡樣動脈瘤和方亦斌等報(bào)道支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤都取得了較好的療效。對于雙泡及多泡型頸內(nèi)動脈瘤單泡寬頸型頸內(nèi)動脈瘤以及分支開口相關(guān)的頸內(nèi)動脈動脈瘤，如果對瘤頸的判斷不準(zhǔn)確，雙泡型動脈瘤被誤認(rèn)為是單泡，而使動脈瘤在栓塞術(shù)中因彈簧圈成形不當(dāng)很難被完全填塞或填塞的彈簧圈突入載瘤動脈，或者誤栓塞分支動脈，增加手術(shù)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)失??；單泡窄頸動脈瘤被誤認(rèn)為是寬頸或多泡動脈瘤而選擇支架或球囊輔助，那么不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更增加了患者的費(fèi)用。單泡寬頸動脈瘤和雙泡及多泡型動脈瘤栓塞治療，為使動脈瘤頸部栓塞的更完全，載瘤動脈即頸內(nèi)動脈壁弧形重建更良好，應(yīng)當(dāng)考慮首先使用支架和（或）球囊輔助微彈簧圈填塞技術(shù)，這對于栓塞動脈瘤時微彈簧圈是否會突入載瘤動脈、載瘤動脈是否需要重建和栓塞后瘤頸部是否會留下殘腔等重大問題的考慮、準(zhǔn)備、操作及預(yù)防等意義重大。對于分支相關(guān)型動脈瘤，相對來說手術(shù)夾閉瘤頸而避開分支開口可能是更好的選擇，栓塞有可能使分支血管閉塞，但是無論是手術(shù)夾閉還是介入栓塞治療，保留分支動脈的暢通是非常重要的，誤閉后交通動脈可引起大腦后動脈供血區(qū)大片腦缺血，脈絡(luò)膜前動脈損傷則可引起偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲的三偏綜合征，即Abbie 綜合征。多泡型動脈瘤全部為分支泡上發(fā)出型動脈瘤，對于此類動脈瘤，無論是介入栓塞還是開顱手術(shù)夾閉或加固治療，大部分難以避免頸內(nèi)動脈分支動脈的損害，治療較為困難，治療效果較差，應(yīng)根據(jù)患者的病情，做出有利于患者康復(fù)的選擇。