燒傷后肺部感染的防治：燒傷后肺部感染多為繼發(fā)性，因此正確處理其原發(fā)病灶對降低肺部感染的發(fā)病有重要意義。一旦并發(fā)肺部感染，其治療原則與一般肺部感染基本相同，下列幾點(diǎn)應(yīng)予特別注意。 1.濕化療法 濕化療法是指應(yīng)用濕化器將溶液或水分散成細(xì)小微粒，使其懸浮于氣體中吸入，使呼吸道和肺吸入含足夠水分的氣體，以達(dá)到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏膜細(xì)胞纖毛正常運(yùn)動(dòng)的一種物理療法。在燒傷后肺部感染患者，尤其是在氣管切開患者，上呼吸道生理濕化和濕熱的功能喪失，吸入氣體必須全部由氣管及其以下呼吸道來加濕和濕化，水分的丟失因此增加。如伴有高熱、呼吸頻快或行機(jī)械通氣支持治療，呼吸道水分丟失更多。呼吸道濕化不足，可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)削弱，增加排痰困難及缺氧，降低肺的順應(yīng)性，加重肺部炎癥。 濕化療法應(yīng)用：通常采用超聲霧化器或氣泡式濕化器。對長時(shí)間經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧患者采用氣泡式濕化器較方便，可通過氧氣瓶或中心供氧接通濕化器，利用瓶內(nèi)篩孔形成細(xì)小氣泡，增加濕度。一般用低流量給氧，在室溫條件下，這種氣泡或濕化器可使?jié)穸冗_(dá)到40%左右，基本上達(dá)到氣道濕化療法的要求。對機(jī)械性通氣治療患者，為了給干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞譂穸?，可采用加熱濕化器，使患者吸入通過濕化器的濕化氣體。 濕化療法的濕化劑最常用的是蒸餾水、高滲鹽水及生理鹽水3種。蒸餾水屬低滲液體，有通透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，既可用于濕化較黏稠痰液，又可用于濕化氣道內(nèi)細(xì)胞。但如用量過多，可加重氣道黏膜水腫，使氣道阻力增加。高滲鹽水因其滲透壓比呼吸道黏膜細(xì)胞內(nèi)滲透壓大，故有從黏膜細(xì)胞內(nèi)吸出液體的傾向，這種液體多用于支氣管分泌物黏稠的患者，可稀釋痰液、刺激咳嗽，使痰液易排出。但高滲鹽水溶液對呼吸道有刺激性，僅能短期應(yīng)用。生理鹽水的滲透壓與細(xì)胞相同，常用小劑量，短期濕化。因霧化后水分自霧液中蒸發(fā)，留下較高濃度鹽水，在霧化后數(shù)小時(shí)可變成高滲性，刺激呼吸道，故生理鹽水僅能短期應(yīng)用。 濕化療法應(yīng)用濕化劑尚不能達(dá)到有效排痰時(shí)，可吸入祛痰劑。2%～7.5%碳酸氫鈉溶液吸入后可使呼吸道內(nèi)黏液堿性增加，從而降低黏痰的吸附力，增強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活力與纖毛運(yùn)動(dòng)。且由于其高滲作用，促進(jìn)水分進(jìn)入呼吸道，使痰液稀釋易咳出。主要用于黏液阻塞難以咳出者。常用量為每次2～5ml，3～4次/d，霧化吸入或經(jīng)氣管切開滴注。2%溶液無刺激，5%～7.5%溶液有一定刺激性。 乙酰半胱氨酸(痰易凈，Acetylcynsteine)為黏液溶解劑，分子中含有巰基，能使痰中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，降低痰的黏稠性，其作用最適pH為7～9，故常以本品10%～20%溶液5ml與等容量5%碳酸氫鈉溶液混合霧化吸入，對黏性痰效果好，對膿性痰效果差。 胰蛋白酶(trypsin)有抗纖維蛋白水解作用，吸入后可使血塊或纖維蛋白阻塞改善。脫氧核糖核酸酶(Deoxyribonuclease)是從牛胰腺中提取的，可直接作用于膿性痰，使膿性痰中DNA分解，對蛋白質(zhì)也有明顯分解作用，用于治療稠厚膿性分泌物患者。由于酶制劑有較強(qiáng)的呼吸道刺激性，以及個(gè)別患者對酶過敏，可誘發(fā)支氣管痙攣，故應(yīng)慎用，特別在初次應(yīng)用時(shí)，應(yīng)密切觀察患者情況。 2.吸痰和體位引流 燒傷后肺部感染多繼發(fā)于吸入性損傷，氣道和肺實(shí)質(zhì)均已有不同程度損害，感染更加重其損害，嚴(yán)重者氣道黏膜潰爛，氣道內(nèi)充滿假膜、水腫液、血性液、纖維蛋白、炎癥滲出液和脫落的壞死黏膜，可廣泛阻塞小氣道，甚至導(dǎo)致肺不張。故清除氣道內(nèi)的分泌物和異物是治療的重要措施。應(yīng)保持氣道濕潤，鼓勵(lì)咳嗽，定時(shí)變換體位和引流。大面積燒傷患者因創(chuàng)面處理的需要而用翻身床，應(yīng)定期翻轉(zhuǎn)翻身床，使肺部各肺段和氣道處于最佳引流體位。當(dāng)患者俯臥時(shí)，應(yīng)輔以拍擊兩側(cè)胸壁及背部，由遠(yuǎn)端向中心肺門區(qū)有節(jié)奏拍擊，促進(jìn)分泌物引流，并鼓勵(lì)患者做深呼吸和咳嗽，使分泌物由肺遠(yuǎn)端向大氣道引流而排出。 吸痰是清除氣道分泌物常用的方法。當(dāng)危重患者無力咳嗽，或咳嗽反射差的患者，吸痰就是一項(xiàng)有效的治療措施。吸痰管必須柔軟，尖端及側(cè)面均需開孔，在遠(yuǎn)端2～3cm處應(yīng)彎成弧度，以便插入左、右支氣管，吸痰時(shí)配合吸引器的負(fù)壓吸引，操作要輕柔，將吸痰管送到所需達(dá)到部位，再開吸引器，不要反復(fù)上下無目的抽吸，這樣會(huì)刺激黏膜，加重?fù)p害。每次吸痰時(shí)間不宜過長，不超過15s，要嚴(yán)格施行無菌操作，每次更換一根消毒導(dǎo)管。對危重病者，在吸痰時(shí)要觀察有無缺氧和血氧飽和度變化，必要時(shí)配合高頻機(jī)械性通氣，以防止低氧血癥。 3.氣管切開及機(jī)械通氣 燒傷肺部感染，需要長期清除氣道內(nèi)脫落的壞死組織和大量分泌物，并發(fā)呼吸功能衰竭者，需要應(yīng)用機(jī)械通氣，伴吸入性損傷者，更有發(fā)生氣道梗阻的危險(xiǎn)，因此出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)行氣管切開： (1)梗阻性呼吸：出現(xiàn)胸骨切跡和肋間隙凹陷，吸氣時(shí)出現(xiàn)雞鳴高調(diào)聲，需應(yīng)用輔助呼吸肌。 (2)出現(xiàn)肺功能不全：PaCO2持續(xù)低于3.33kPa(25mmHg)或高于6.00kPa(45mmHg)；或吸空氣時(shí)PaCO2低于6.67～8.00kPa(50～60mmHg)，吸高濃度氧氣后仍低于9.33kPa(70mmHg)；或呼吸頻率持續(xù)超過35次/min。 (3)氣道內(nèi)分泌物多：經(jīng)常有脫落的壞死黏膜或假膜，須反復(fù)吸引或灌洗者。燒傷后肺部感染并發(fā)肺功能衰竭時(shí)，應(yīng)行機(jī)械通氣，宜采用PEEP。 4.支氣管肺泡灌洗 以治療肺部疾病為目的而進(jìn)行的支氣管灌洗，稱為治療性支氣管肺泡灌洗。近年來隨著光導(dǎo)纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，為開展治療性支氣管肺泡灌洗提供有利條件，使之成為現(xiàn)代肺部病癥的重要診療手段。燒傷后肺部感染常因機(jī)體免疫功能低下和氣道吸入物直接損傷所造成，故單純?nèi)響?yīng)用抗生素往往不能奏效，而且有些嚴(yán)重?zé)齻颊叩姆尾扛腥臼窃谌砜股刂委煏r(shí)發(fā)生的，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)物理療法，加強(qiáng)引流。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)對支氣管肺泡灌洗療法的技術(shù)有規(guī)范化要求： (1)術(shù)前準(zhǔn)備：按纖維支氣管鏡常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局部麻醉劑用利多卡因。 (2)操作技術(shù)：將需要灌洗的肺葉支氣管注入2%
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