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近30年來，有關(guān)乳腺癌病因的研究，國內(nèi)外學(xué)者在流行病學(xué)和實驗室研究方面取得了許多進(jìn)展，但迄今為止，其病因尚未完全弄清，各種危險因素在乳腺癌發(fā)病中的作用仍在探索中。研究乳腺癌及其相關(guān)因素，目的是尋找發(fā)病原因，提示高危因素，監(jiān)護(hù)高危人群，以期做到三早(早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療)和干預(yù)控制，為乳腺癌的預(yù)防和治療開辟新的途徑。 盡管目前對乳腺癌病因的認(rèn)識還比較模糊，但對其危險因素已逐漸有了較多的認(rèn)識。乳腺癌發(fā)病為多種因素，任何單一因素均不能解釋乳腺癌的發(fā)病原因，乳腺癌可能是多種因素在一定條件下綜合作用的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，下列因素可能與乳腺癌的發(fā)病相關(guān)。 1.月經(jīng)和婚姻 月經(jīng)初潮年齡早是乳腺癌的重要危險因素，認(rèn)為初潮年齡在12歲以前者，比13歲以后者患乳腺癌的危險性可增加4倍以上，通常認(rèn)為初潮年齡遲一年，則乳腺癌的危險性可減少約20%。初潮年齡則與兒童的營養(yǎng)、飲食有密切關(guān)系，營養(yǎng)得到改善，月經(jīng)初潮年齡將逐漸隨之提前，這可能與乳腺癌發(fā)病率上升有關(guān)。另外月經(jīng)周期長短反映了人一生中所經(jīng)歷激素水平的變化次數(shù)，月經(jīng)周期短、變化次數(shù)多，乳腺受雌激素刺激的次數(shù)也多，則乳腺癌發(fā)病的危險性就越高。 絕經(jīng)年齡晚增加乳腺癌的危險性，有人統(tǒng)計45歲絕經(jīng)者比55歲絕經(jīng)者患乳腺癌的危險性減少50%。絕經(jīng)前，乳腺癌的危險性大，而絕經(jīng)后乳腺癌的危險性較小，絕經(jīng)后僅是絕經(jīng)前患乳腺癌的1/6。人工絕經(jīng)后乳腺的乳腺癌的發(fā)病率降低。更年期長和月經(jīng)不規(guī)則時間長的婦女，乳腺癌的危險性增大。 經(jīng)研究得知，初潮年齡小，絕經(jīng)年齡晚，行經(jīng)年數(shù)長為各自獨立的乳腺癌危險因素。 未婚是

1.發(fā)生和發(fā)展過程 (1)遺傳因素：Li(1988)報道，美國患有軟組織惡性腫瘤的年青人，而他們的孩子有的即患乳腺癌，這是乳腺癌綜合征。研究證明了女性乳腺中有部分病人是由遺傳基因的傳遞所致，即發(fā)病年齡越小，遺傳傾向越大。隨著遺傳性乳腺癌發(fā)病機(jī)制的深入研究，將來可能會有一定的闡述。遺傳性乳腺癌的特點有：①發(fā)病年齡輕；②易雙側(cè)發(fā)??；③在絕經(jīng)前患乳腺癌病人，其親屬亦易在絕經(jīng)前發(fā)病。 (2)基因突變：癌基因可有兩種協(xié)同的階段但又有區(qū)別，即：啟動階段和促發(fā)階段。目前對癌基因及其產(chǎn)物與乳腺癌發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系，已得出結(jié)論為：有數(shù)種癌基因參與乳腺癌的形成；正常細(xì)胞第1次引入癌基因不一定發(fā)生腫瘤，可能涉及多次才發(fā)生癌；癌基因不僅在啟動階段參與細(xì)胞突變，而且在乳腺癌形成后仍起作用；在正常乳腺上皮細(xì)胞—增生—癌變過程中，可能有不同基因參與。 ①放射線照射可引起基因損傷，使染色體突變，導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。 ②內(nèi)分泌激素對乳腺上皮細(xì)胞有刺激增生作用，動物實驗表明雌激素主要作用于癌形成的促發(fā)階段，而正常女性內(nèi)分泌激素處于動態(tài)平衡狀態(tài)，故乳腺癌的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂有直接關(guān)系。 雌激素、黃體酮、催乳素、雄激素和甲狀腺激素等，與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展均有關(guān)系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的膽固醇及其氧化產(chǎn)物，即膽固醇環(huán)氧化物可誘發(fā)乳腺上皮細(xì)胞增生，且膽固醇環(huán)氧化物本身便是一種致突變、致癌、有細(xì)胞毒性的化合物。 ③外源性激素，如口服避孕藥，治療用雌激素、雄激素等，都可引起體內(nèi)上述內(nèi)分泌激素平衡失調(diào)，產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)。 ④飲食成分和某些代謝產(chǎn)物如脂肪與乳腺癌的關(guān)系：由動、植物油引起的高脂血癥的小鼠乳腺腫瘤發(fā)生率增加。在致癌劑對小鼠的致癌作用的始動階段，增加脂肪量不起作用，但在促發(fā)作用階段，脂肪喂量增加，腫瘤增長迅速加快。 (3)機(jī)體免疫功能下降：機(jī)體免疫力下降，不能及時清除致癌物質(zhì)和致癌物誘發(fā)的突變細(xì)胞，是乳腺癌發(fā)生的宿主方面的重要因素之一，隨著年齡的增加，機(jī)體的免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能下降，這是大多數(shù)腫瘤包括乳腺癌易發(fā)生于中老年的原因之一。 (4)神經(jīng)功能狀況：乳腺癌病人不少在發(fā)病前有過精神創(chuàng)傷，表明高級神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張，可能為致癌劑的誘發(fā)突變提供有利條件。 2.好發(fā)部位 乳腺癌多發(fā)生在40～60歲的婦女(絕經(jīng)期前后)，男性乳腺癌約占1%。左右兩側(cè)均可侵犯，兩側(cè)同時發(fā)病或先后發(fā)生乳腺癌并不少見(有報道占10%)。乳腺癌發(fā)生的部位有一定的規(guī)律，外上象限占50%，內(nèi)上象限為15%，外下象限l0%，內(nèi)下象限5%，中央(乳暈1cm以內(nèi))占l7%，3%為彌漫性。

1.癥狀和體征 乳腺癌的早期可無癥狀，隨著病情發(fā)展，可能表現(xiàn)出局部及全身癥狀。而且不同病理類型，癥狀及體征不盡相同。 (1)腫塊：是乳腺癌的首發(fā)癥狀。國外報道，多數(shù)腫塊位于外上象限(47%～50%)，其次是內(nèi)上及乳頭乳暈區(qū)(分另為12%～15%、15%～22%)、下方較少。國內(nèi)報道(1980)乳腺癌腫塊部位，外上象限36.1%，內(nèi)上16.9%，中上12.4%，外下6.1%,外中5.5%，內(nèi)下4.1%，內(nèi)中2.8%，下方2.7%，全乳2.9%。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，腫塊多為單發(fā)，偶可多發(fā)。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，也可表現(xiàn)為扁平狀，表面呈結(jié)節(jié)狀。有的特殊型癌，可腫塊較大，光滑、活動，邊界清楚等。一般都為硬結(jié)，髓質(zhì)癌可軟，乳腺癌活動度都較差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁則活動范圍更小，甚至不活動(完全固定)。 (2)疼痛：多數(shù)乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。Donegun等報道1205例乳腺癌患者中，有疼痛者僅58例(5%)。Ackerman等連續(xù)觀察100例乳腺癌病人，l2例有局部疼痛(12%)。由于疼痛發(fā)生較少，乳腺癌不易被早期發(fā)現(xiàn)。疼痛常表現(xiàn)為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現(xiàn)周期性疼痛。作者統(tǒng)計乳腺癌患者有疼痛癥狀者所占比例稍高，占40.3%，其中脹痛33.0%，刺痛23.8%，隱痛13.1%，余為鈍痛、牽扯痛、跳痛等。不同作者報道疼痛發(fā)生率的差異可能與臨床分期有關(guān)，早期患者疼痛癥狀少見。 (3)乳房皮膚改變：乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當(dāng)乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征"。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現(xiàn)，在患側(cè)手臂上下活動時更為明顯，這個征象，是鑒別腫瘤良惡的重要體征之一(圖12)。 ①發(fā)紅及腫脹：生長較快，體積較大的腫瘤，可出現(xiàn)皮膚表淺靜脈怒張。由于瘤組織生長代謝較旺盛，血液供應(yīng)豐富，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發(fā)紅。如癌細(xì)胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現(xiàn)皮膚水腫，但水腫部位皮膚毛囊不能隨之腫脹而深陷，使水腫的皮膚酷似桔子皮樣，故稱“桔皮樣變” (圖13)。 乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，此種乳腺癌是各型乳腺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)展迅速。其特點是皮下淋巴管網(wǎng)內(nèi)充滿癌栓，導(dǎo)致癌性淋巴管炎，使皮膚顏色變?yōu)闇\紅或深紅，由局限的一塊很快擴(kuò)展到大部分乳腺，乃至全乳(圖14)。觸診時，整個乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。 ②皮膚破潰：腫瘤發(fā)展到晚期，腫塊長大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發(fā)紅，變薄，可發(fā)生破潰。瘤體較小的癌如硬癌、單純癌等潰瘍一般較小。較大的癌腫破潰后，隨著大量壞死組織及血性液體的排出，可在腫瘤上形成一個潰瘍型的深洞。有的破潰后皮膚外翻，腫瘤組織呈菜花狀。如繼發(fā)感染，即發(fā)出腐敗臭味?；颊叱０樘弁矗袝r劇痛難忍。由于創(chuàng)面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現(xiàn)消瘦、貧血征象。此癥屬晚期表現(xiàn)，但并非手術(shù)的絕對禁忌證(圖15) ③皮膚結(jié)節(jié)：由乳腺癌局部擴(kuò)散引起。結(jié)節(jié)分布在病變周圍的皮膚時，稱衛(wèi)星結(jié)節(jié)，它是癌細(xì)胞沿淋巴管、乳腺導(dǎo)管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。不同于晚期乳腺癌廣泛轉(zhuǎn)移時，通過血運轉(zhuǎn)移到皮膚上的結(jié)節(jié)。衛(wèi)星結(jié)節(jié)可單個或數(shù)個，后者多呈分散分布。 ④鎧甲癌：數(shù)個皮膚結(jié)節(jié)融合成片，可使皮膚變得硬而厚，表面粗糙，呈暗紅色，一般不破潰，亦不太疼痛。成片的硬塊可覆蓋整個患側(cè)胸壁，并可延及腋窩至背部，甚至可超過胸骨中線，延伸到對側(cè)胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱為鎧甲癌(圖16)。它緊壓胸壁，如面積較大，可使呼吸受限。此屬乳腺癌的晚期表現(xiàn)，比較少見。如出現(xiàn)此種情況，治療很難奏效。 (4)乳腺輪廊改變：當(dāng)腫塊較大時，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當(dāng)腫瘤累及皮膚或胸肌時，可使乳房變硬，縮小。病人端坐時，患側(cè)乳腺可提高。這些都是乳腺癌的晚期表現(xiàn)(圖17)。 (5)乳頭乳暈改變： ①乳頭回縮及朝向改變：生長在乳頭下或?qū)Ч芘缘娜橄侔?，侵及?dǎo)管或周圍的纖維組織，使之?dāng)伩s，可致乳頭回縮、凹陷或乳頭朝向改變。朝向改變與腫瘤的位置有關(guān)，如癌腫在乳頭的正下方，乳頭就可能回縮，如腫瘤在乳腺導(dǎo)管旁，當(dāng)導(dǎo)管及纖維組織攣縮時，乳頭便向瘤側(cè)偏移。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內(nèi)陷不同。后者經(jīng)?？捎檬譅坷岢?，而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出，而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。除乳腺癌外．其他一些疾病如乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及慢性炎癥等也可產(chǎn)生乳頭同縮，應(yīng)仔細(xì)鑒別(圖18)。 ②乳頭的濕疹樣改變：此種改變是乳腺濕疹樣癌(Paget病)的典型表現(xiàn)。最初為乳頭瘙癢，乳頭上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現(xiàn)糜爛，糜爛而反復(fù)結(jié)痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫后出現(xiàn)紅色肉芽，乳頭可慢慢變平，最后消失。部分患者可在乳頭或乳暈下捫及質(zhì)硬的腫塊，這是瘤體之所在。 (6)乳頭溢液：非哺乳期的乳頭溢液多數(shù)為病理性的。在乳腺疾病中，乳頭溢液的發(fā)生率為7%～10%(Rosato，1986)，Leis等(1989)報道8703例經(jīng)手術(shù)治療的乳腺疾病中，乳頭溢液者占7.4%。乳頭溢液的患者中，乳腺癌的發(fā)生率各家報道不一，約為2%～45%。平均15%左右。乳頭溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。據(jù)Rosato等(1986)報道，乳頭溢液伴腫塊者乳腺癌發(fā)生率約為33%～37%。不伴腫塊者，乳腺癌的發(fā)生率為10%～15%。Leis(1989)報告，在乳腺癌患者中，伴乳頭溢液者80%可摸及腫塊，無腫塊者為12%～20%。盡管如此，對未伴腫塊的乳頭溢液仍不能忽視。李云英等(1996)曾報告136例，T0期的乳腺癌病人中，以乳頭溢液為主訴者65例，占50%。作者統(tǒng)計925例乳腺癌，乳頭溢液者占8.1%。 乳頭溢液可能是一些早癌，特別是導(dǎo)管內(nèi)癌的首發(fā)癥狀。50歲以上，有單乳單導(dǎo)管溢液者，乳腺癌的可能性很大，據(jù)報道，其發(fā)生率可高達(dá)51%(Leis，1959)。因此，對年齡較大，伴乳頭單孔溢液者最好早作手術(shù)治療。 乳腺癌伴乳頭溢液的性質(zhì)多種多樣，但以漿液、血性為多。溢液多是自發(fā)性、間歇性的，多為單側(cè)、單乳、單孔。 (7)區(qū)域淋巴結(jié)腫大： ①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最為常見，轉(zhuǎn)移灶較小時，淋巴結(jié)不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉(zhuǎn)移病變一般是累及胸肌外側(cè)淋巴結(jié)，容易發(fā)現(xiàn)，而位于胸小肌后或鎖骨下淋巴結(jié)則由于有胸肌覆蓋，觸診較為困難，一般僅見局部豐滿或隆起，觸診時局部發(fā)硬。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)觸之多較硬，不規(guī)則，或有2個或3個互相融合，或與周圍組織粘連，活動度欠佳，晚期可侵犯皮膚。若乳房觸不到腫塊，而以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為首發(fā)的乳腺癌，稱為隱匿形乳腺癌。 ②鎖骨上淋巴結(jié)：一般繼腋窩淋巴結(jié)之后發(fā)生，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多位于左側(cè)鎖骨上窩或右側(cè)鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小，也有較大者，為單個或多個融合，不論大小如何，均有臨床意義(圖19)。鎖骨上淋巴結(jié)是晚期乳腺癌的臨床表現(xiàn)，國際分期已列為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不屬于局部侵犯的范疇。 ③內(nèi)乳淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移常不顯著，術(shù)前無確診的方法，只有腫瘤生于乳房內(nèi)半部時，則在超根治于手術(shù)時才能發(fā)現(xiàn)。 ④上肢水腫由腋窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移：常壓迫累及淋巴管，造成上肢淋巴回流障礙，引起上肢的淋巴水腫，是乳腺癌晚期表現(xiàn)。觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 (8)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：乳腺癌可經(jīng)血液或淋巴途徑發(fā)生遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移，好發(fā)部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見，偶爾也可出現(xiàn)在心包、腎、腎上腺、胰、腹膜、卵巢、子宮等器官，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是乳腺癌治療失敗的主要原因。 ①肺及胸膜轉(zhuǎn)移：肺是乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性多發(fā)轉(zhuǎn)移，多為雙側(cè)。開始可無任何癥狀，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶較大或累及的范圍較廣時，可出現(xiàn)咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等；少數(shù)可表現(xiàn)為癌性淋巴結(jié)炎，即腫瘤細(xì)胞沿血管和支氣管周圍及胸膜和淋巴管道擴(kuò)散到肺。此種類型的肺轉(zhuǎn)移主要癥狀為呼吸困難，常伴有嚴(yán)重的低血氧和換氣困難，此種類型發(fā)展較迅速，預(yù)后較差。 肺及胸膜轉(zhuǎn)移二者在臨床上難以區(qū)分，胸膜轉(zhuǎn)移可繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移。晚期乳腺癌病人發(fā)生惡性胸水者約50%，多數(shù)為單側(cè)，可發(fā)生于原發(fā)乳腺癌的同側(cè)，也可發(fā)生于對側(cè)，主要表現(xiàn)為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。 ②骨轉(zhuǎn)移：骨是乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現(xiàn)在肩胛骨、顱骨等。主要表現(xiàn)為疼痛。患者常因腰背痛，下肢疼痛或肩痛而誤認(rèn)為風(fēng)濕痛、肩周炎或骨質(zhì)增生等病，直到出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙或病理性骨折時才到醫(yī)院檢查，因而延誤了診斷及治療。因此，凡乳腺癌患者出現(xiàn)某部位骨性恒定疼痛時，應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能性。 ③肝轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移灶較小時，并無特殊癥狀，當(dāng)腫塊較大，或較廣泛時可出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現(xiàn)黃疸腹水等癥。 ④腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腦膜及腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，頭痛及精神狀態(tài)改變是常有的癥狀，并可出現(xiàn)腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現(xiàn)背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。 2.臨床分期 根據(jù)乳腺癌的病期制定的臨床分期對于制定最佳的治療方案，評定療效和判斷預(yù)后有重要意義。因此，合理的分期方案必須滿足下列要求：①簡單易記；②不同病期的自然病程在統(tǒng)計學(xué)上有明顯的差異；③不同期別的治療策略有所差異；④用于分期的指征容易獲得并與客觀情況有較高的吻合性。目前最常用的國際TNM分類分期是為統(tǒng)一治療設(shè)計和分析治療效果，國際間共同遵守的方案。 (1)TNM分期系統(tǒng)的一般法則：TNM分期系統(tǒng)主要依據(jù)為疾病所累及的解剖范圍，分類僅適用于癌，并需組織學(xué)證實。 T(Primary tumor)：原發(fā)腫瘤的范圍，應(yīng)有體格檢查及影像學(xué)檢查的資料。 N(regional nodes)：區(qū)域淋巴結(jié)，分類依據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查。 M(metastasis)：遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移狀況，應(yīng)根據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查。 TNM主要為治療前分類，手術(shù)后組織病理學(xué)分類列以PTNM表示，這一分類法是基于治療前所獲得其他依據(jù)來補(bǔ)充修正。由于乳腺癌位于體表，原發(fā)腫瘤的大小較易測定準(zhǔn)確，其區(qū)域淋巴結(jié)也較易準(zhǔn)確地觸知并估計轉(zhuǎn)移情況。1978年天津乳腺癌座談會上同意國內(nèi)使用國際TNM分期法，目前仍在我國大部分醫(yī)院執(zhí)行這種分期法。 (2)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分類分期： ①臨床分類： T：原發(fā)腫瘤。 Tis浸潤前期癌(原位癌)，非浸潤性導(dǎo)管癌，非浸潤性小葉癌，局限于乳頭乳腺實質(zhì)內(nèi)無明顯腫塊的Paget病，(若有乳腺內(nèi)腫塊的Paget病，則依據(jù)腫塊大小分類)。 T0乳腺內(nèi)未觸及腫瘤。 T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。 T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 T2腫瘤最大直徑＞2.0cm，但≤5.0cm。 T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 T3腫瘤最大直徑＞5.0cm，或腫瘤為兩個或更多。 T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 T4無論腫瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮膚，胸壁指肋骨，肋間肌和前鋸肌，不包括胸大肌。 T4a腫瘤與胸壁固定。 T4b乳房皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變，或局限于同側(cè)乳房的衛(wèi)星結(jié)節(jié))。 T4c包括T4a和T4b均存在。 T4d炎性乳腺癌。 Tx腫瘤灶已被切除，資料不詳。 N：區(qū)域淋巴結(jié)。 N0同側(cè)腋窩未觸及活動的腫大淋巴結(jié)。 N1同側(cè)腋窩有活動的淋巴結(jié)。 N1a考慮淋巴結(jié)內(nèi)無轉(zhuǎn)移。 N1b考慮淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移。 N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成團(tuán)或與其他組織粘連。 N3同側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。Nx淋巴結(jié)情況不詳。 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括皮膚浸潤超過同側(cè)乳房。 M1用下列標(biāo)志進(jìn)一步指明范圍： 肺PUL：骨髓MAR；骨OSS；胸膜PEL；肝HEP；腹膜PER；腦BRA；皮膚SKI；淋巴結(jié)LYM；其他OTH。 ②臨床分期： Tis原位癌：乳頭Paget病，非浸潤性導(dǎo)管癌，非浸潤性小葉癌。 Ⅰ期 T1aN0－1aM0。 T1b N0－1bM0。 T0 N1bM0。 Ⅱ期 T1a－1bN1bM10。 T2a－2b N0－1aM。 T2bN1bM0。 Ⅲ期 任何T3和任何NM0。 任何T和任何N2M0。 任何T和任何N3M0。 Ⅳ期 任何T，任何N，M1。 (3)美國癌癥聯(lián)合會(TJCC)與國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的TNM分類分期： ①TNM分類： T：原發(fā)腫瘤。 Tx 原發(fā)瘤未確定。 T0 原發(fā)瘤未觸及。 Tis 原發(fā)癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。 T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。 T1a腫瘤最大直徑≤0.5cm。 T1b 腫瘤最大直徑＜1.0cm，＞0.5cm。 T1c 腫瘤最大直徑＞1.0cm，但≤2.0cm。 T2 腫瘤最大直徑＞2.0cm，＜5.0cm。 T3 腫瘤最直徑＞5.0cm。 T4 不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。 T4a 侵犯胸壁。 T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側(cè)乳房出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 T4c 以上兩種情況共存(T4a＋T4b)。 T4d炎性乳腺癌。 N：區(qū)域淋巴結(jié)。 Nx 無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出評估。 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)可觸及。 N1 同側(cè)腋窩有單個或多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 N2 同側(cè)腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 N3 同側(cè)單個或多個內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 Mx 不能確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。M1時用相應(yīng)的符號標(biāo)記出具體部位。 ②TNM分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1 N0M0。 Ⅱa期 T0N0M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T2N2M0。 T2N3M0。 T3N1M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 ③病理分類(PTNM)： PT 原發(fā)腫瘤(與上述T分類一致)。 PN 區(qū)域淋巴結(jié)。 PNx 無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出的病人(包括淋巴結(jié)前已切除或沒有切除的淋巴結(jié)供病理研究)。 PN0 組織學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)。 PN1 同側(cè)腋窩可觸及轉(zhuǎn)移的單個或多個淋巴結(jié)。 PN1a 只有微小轉(zhuǎn)移(＜0.2cm)。 PN1b 有1個或多個轉(zhuǎn)移灶(＞0.2cm)。 PN1bi 有單個或3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何一個均＞0.2cm，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑為＜2.0cm。 PN1bii 4個或4個以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，任何一個轉(zhuǎn)移灶均＞0.2cm，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑均＜2.0cm。 PN1biii 轉(zhuǎn)移灶1個已侵出淋巴結(jié)包膜，但淋巴結(jié)最大直徑均＜2.0cm。 PN1biv 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≥2.0cm。 PN2 同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合或侵及其他組織粘連固定。 PN3 同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可觸及。 PM 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(與上述分類一致)。 ④病理分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1N0M0。 Ⅱ期 T0N1M0。 T1N1M0。 Ⅱa期 T0N1M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T1N1M0。 T2N1M0。 T3N1－2M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 (4)影響TNM分期準(zhǔn)確性因素： ①影響T分類的因素：除臨床對原發(fā)瘤大小觸診準(zhǔn)確性外，還與A.乳房大小、懸垂程度、乳房實質(zhì)的比例等乳房本身的因素有關(guān)；B.與原發(fā)腫瘤的大小、形狀、質(zhì)地、部位等腫瘤本身因素有關(guān)。如大的、圓而質(zhì)硬、位于乳房較表淺或乳腺腋尾部以及乳房周邊部位的腫瘤較易準(zhǔn)確觸及，而對大小、片膜狀的而質(zhì)地較韌、位于乳房中央而深在的腫瘤則相反。另外臨床醫(yī)師觸診與X線片上所見到的腫瘤大小間可有差異，這是由于觸診所及的乳房腫瘤，往往包括了腫瘤周圍的結(jié)締組織，腫瘤偏大，這種征象稱為Lebourgne’s征，這種偏差往往與腫瘤的惡性程度以及腫瘤的大小有關(guān)。 對于乳腺原發(fā)瘤已切除的病例，不宜根據(jù)病人原腫瘤大小進(jìn)行T之分類。為了分類準(zhǔn)確的嚴(yán)肅性，除原發(fā)腫瘤切除與決定性治療為同一醫(yī)療小組外，則應(yīng)一律以Tx分類為宜。 ②影響N分期的因素：主要因素為腋窩淋巴結(jié)的臨床檢查與組織學(xué)檢查之間有較高的假陽性和假陰性率，兩者不一定相吻合，一般誤差為30%左右。眾多研究資料均說明這種轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為陰性者，對預(yù)后無影響。 ③影響M分期的因素：目前所有檢查手段均對微小遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶檢出無意義，此因素只是相對而言。

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1.生物學(xué)及生物學(xué)標(biāo)志的檢查 生物學(xué)標(biāo)志系指腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的物質(zhì)，或與腫瘤存在密切相關(guān)的物質(zhì)及生物學(xué)現(xiàn)象。理想生物學(xué)標(biāo)記物應(yīng)具備以下條件：①高度特異性，主要作用于特定腫瘤；②高度敏感性，微小的腫瘤即可顯示血中標(biāo)記物的量變；③腫瘤細(xì)胞減少或死亡，直接影響血中標(biāo)記物的含量；④方法簡單，可重復(fù)性強(qiáng)。 (1)癌胚抗原(CEA)：乳腺腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生并分泌CEA，各種組織類型的乳腺癌都可顯示CEA染色陽性，CEA主要分布在細(xì)胞漿，并可見于細(xì)胞膜。CEA強(qiáng)陽性染色經(jīng)常存在于腫瘤的導(dǎo)管內(nèi)成分或腫瘤邊緣，腫瘤相鄰區(qū)的泡沫細(xì)胞以及導(dǎo)管和細(xì)胞內(nèi)的分泌液亦常顯示CEA陽性。 乳腺癌病人血清CEA測定特異性、敏感性不強(qiáng)，是因為癌細(xì)胞產(chǎn)生的CEA全部分泌到腺管，經(jīng)腺管吸收后進(jìn)入血液即已被稀釋，加之肝臟代謝，則濃度甚低。因此不適用于乳腺癌早期診斷的檢出。 早期診斷的效果：①發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人乳頭溢液中含有大量CEA，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血清CEA均值(15.51ng/ml)。②如以CEA均值100ng/ml作為陽性閾值，則癌診斷率可達(dá)85.71%。③T0乳腺癌并有早期診斷價值?？傊摍z查對乳腺癌的診斷具有高度特異性和敏感性，是目前較有效的乳腺癌的早期診斷的方法。 (2)鐵蛋白(FT)和降鈣素(CT)：FT正常值為100ng/ml， CT的正常值為50pg/ml，為陽性閾值，若與CEA聯(lián)合檢查可提高乳腺癌診斷率，尤其對T0期乳腺癌診斷陽性率可達(dá)90%。對微小癌的診斷率也有提高，與X線比較診斷陽性率更高。 (3)癌基因蛋白和激素受體均對乳腺癌診斷有意義，C-erbB-2的陽性率及ER、PR均有意義。 2.病理檢查 (1)乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查：多用于單乳乳頭溢液者。溢液細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)濟(jì)方便，其診斷準(zhǔn)確率在40%～70%，但假陽性率小于4%，診斷陽性多可確診。有人強(qiáng)調(diào)裸核為癌特點，核分裂像也是惡性標(biāo)志之一。細(xì)胞生長迅速，乃鄰近細(xì)胞強(qiáng)力擠壓的結(jié)果，造成細(xì)胞相嵌現(xiàn)象，是惡性腫瘤的重要表現(xiàn)。 (2)刮片細(xì)胞學(xué)檢查：對乳頭乳暈有濕疹樣病變的患者可作印片或刮片檢查，如能查見Paget細(xì)胞，有助于診斷濕疹樣乳腺癌。 (3)針吸細(xì)胞學(xué)檢查：闞秀(1993)報告，針吸細(xì)胞學(xué)檢查對乳腺癌的準(zhǔn)確率為76.3%，假陽性率小于1%。一旦針吸發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即可確診，但陰性不能排除癌。對性質(zhì)不定的乳腺腫塊，均可做針吸活檢，Dawson等(1998)認(rèn)為細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是對年輕婦女乳腺病灶的較理想的檢查方法，可避免延誤診斷，改善病人預(yù)后。 (4)切除活檢：臨床檢查高度懷疑為惡性者，最好住院。在做好根治性手術(shù)準(zhǔn)備的情況下，先切除腫瘤及周圍部分正常組織，送快速冰凍活檢。一旦明確為乳腺癌診斷，一次性行根治性手術(shù)。只有對懷疑乳腺腫瘤良性可能較大者，才可在門診局麻下切除腫瘤送檢，但如證實為惡性則需盡快入院行根治性手術(shù)。 對于臨床未捫及腫塊，僅X片上顯示可疑惡性病灶者，可在X線立體定位下通過穿刺針插入帶鉤金屬絲定位以提高切取的準(zhǔn)確性，定位后切除金屬鉤所在部位組織作冰凍及石蠟切片。這對早期乳腺癌的診斷有一定意義。 (5)乳管內(nèi)鏡咬取活檢：據(jù)Kohji Enomoto報道(1996)，對乳頭溢液者用導(dǎo)管內(nèi)精細(xì)纖維內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫物時咬取活檢，認(rèn)為對早期乳腺癌的診斷有重要價值，但陰性不能排除癌。國內(nèi)尚未見開展此項檢查的報道。

1.乳腺癌的X線檢查 (1)乳腺X線攝片 是一項較成熟的檢查方法，優(yōu)點是影像清晰、直觀，能發(fā)現(xiàn)某些無任何臨床表現(xiàn)的早期乳腺癌。對乳腺癌的確診率可達(dá)80%～90%。在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷和乳腺癌早期診斷方面，目前還沒有其他方法能夠取代它，現(xiàn)常用的有鉬靶和干板攝片2種方法。X線平片有以下特征時，要考慮為乳腺癌。 ①腫塊影：乳腺癌的腫塊影多表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀，無明顯界限，中心密度高，有的其邊緣有短的毛刺，外突而呈星狀表現(xiàn)?；蛴薪┲钡乃鳡顜蛲庵苎由?。有時腫塊周圍結(jié)構(gòu)紊亂變形，可出現(xiàn)砂粒樣鈣化，有時可見增粗扭曲的血管影，或可見到臨近皮膚增厚凹陷或乳頭凹陷。不過也有部分乳腺癌腫塊邊界清楚而周圍無浸潤改變，此種情況常見于黏液腺癌(圖20)。 ②鈣化影：有部分病人臨床上捫不到腫塊，X片上也可能沒有腫塊影，而單純表現(xiàn)為簇狀細(xì)砂粒樣鈣化影，或伴有斑片狀密度稍高影像，這種情況多見于導(dǎo)管內(nèi)癌。有資料顯示，細(xì)砂粒樣鈣化，其密度大于5個/cm2，大小不一，密度不均，形態(tài)怪異多變，動態(tài)觀察數(shù)目增多時,多為乳腺癌。如大于15/cm2即可肯定診斷。Mukadum認(rèn)為這是早期粉刺癌和導(dǎo)管內(nèi)癌的惟一證據(jù)(圖21)。 (2)乳腺導(dǎo)管造影：乳腺導(dǎo)管造影影像特征可因癌腫的浸潤、梗阻、破壞而引起乳腺導(dǎo)管壁僵硬、局部狹窄、管壁不規(guī)則破壞或突然中斷，或本應(yīng)呈樹枝狀分支的導(dǎo)管樹整體走向扭曲異常。造影適用于臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳頭單孔血性、漿液性及水樣溢液時(圖22)。有碘過敏史者及乳頭乳暈區(qū)有感染者禁忌作此項檢查。 (3)乳腺淋巴造影：乳腺淋巴組織極為豐富，有一定的回流規(guī)律，將造影劑注射乳房的某一部分，可使一定區(qū)域的乳腺組織顯影，尚不能使全部乳腺顯影。先注射少許麻醉藥，再在乳頭、乳暈下及乳腺實質(zhì)內(nèi)注射30%～60%的泛影葡胺，可使病灶周圍淋巴管或腋窩淋巴結(jié)的淋巴管顯影。 (4)CT和MRI檢查：CT檢查可能有助于檢出小而致密的乳腺腫瘤，MRI亦可用于小乳腺癌檢出，都優(yōu)于普通X線檢查，由于二者費用較高，故應(yīng)用較少。 2.B超 20世紀(jì)70年代以后B超廣泛用于臨床乳腺檢查。因其簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，受到醫(yī)生及病人的歡迎。典型乳腺癌的B超表現(xiàn)是：不均質(zhì)的弱回聲團(tuán)塊，邊界不規(guī)則，鋸齒狀或多形性，內(nèi)部回聲不均，或斑點狀改變，一般其周圍可伴有強(qiáng)回聲帶，后部有不同程度的衰減，正常乳腺結(jié)構(gòu)被破壞，腫塊處皮膚增厚等。 3.近紅外線掃描(CDI) 對乳腺癌診斷敏感度各家報道不一，從77%到93%，與檢查者的熟練程度、認(rèn)識水平有關(guān)。在國內(nèi)應(yīng)用較多，有些單位用作乳腺癌大面積人群普查篩選，對乳腺腫塊的鑒別診斷有一定意義，可作為乳腺疾病的輔助檢查手段之一。 乳腺癌影像特征：在顯示器屏幕上可見到由淺到深灰甚至黑色多個灰度中心的陰影，可大于實際腫塊，而且邊界不清，形狀不規(guī)則，同時其周邊伴有異常的血管影，粗大扭曲中斷，呈放射狀、條束狀、鼠尾狀或蝌蚪狀(圖23)。 4.液晶熱圖 有作者報道對乳腺癌確診率達(dá)80%，對小于l cm的乳腺癌確診率為76.2%。張克勤等將乳腺癌的熱圖歸納為以下9種情況： (1)大片局限性熱區(qū)，出現(xiàn)在腫瘤部位的皮膚上，熱區(qū)超過腫瘤的大小，且邊緣不整齊。 (2)局限性熱區(qū)并有輻射狀的異常血管熱圖形。 (3)病變處或附近出現(xiàn)加粗，迂曲，增多的血管熱圖形，與對側(cè)乳腺相對稱部位比較有明顯差異。 (4)一側(cè)的熱乳暈，熱乳頭(或為不完全的熱乳暈)，并有延伸、加粗的血管。病變多在乳暈處或兩下象限。 (5)星形熱點、星形放射狀分支在4個以上，有或無連接延伸加粗的血管。 (6)加粗的血管中斷于腫塊處(腫塊不出現(xiàn)局部熱區(qū))，如有兩條平行的血管被腫塊切斷亦具有診斷意義。 (7)血管環(huán)，封閉的整環(huán)或不封閉的袢狀環(huán)，腫塊位于中央或臨近處。 (8)在腫塊部有較細(xì)的血管，呈網(wǎng)狀或掃帚狀分布。 (9)乳暈處出現(xiàn)大面積的熱區(qū)，其邊界與桔皮樣變的界限一致。 5.冷光透照 趙揚(yáng)冰報道冷光透照對乳腺癌診斷符合率為88.9%，對深在的小癌腫易漏診，對早癌的診斷有缺陷。惡性征象主要為病灶區(qū)多數(shù)有不同程度的呈棕灰色，褐色或黑色暗區(qū)，邊界不清，暗區(qū)范圍大于腫塊。腫塊周圍血管增多，增粗，迂回，紊亂或在病灶處中斷，推動腫塊血管，隨暗區(qū)移動。