子宮內膜癌是指原發(fā)于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在我國子宮內膜癌遠低于子宮頸癌，但在一些西方發(fā)達國家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位。點擊展開>>

概述

子宮內膜癌是指原發(fā)于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤。子宮內膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在我國子宮內膜癌遠低于子宮頸癌，但在一些西方發(fā)達國家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位。

子宮內膜癌的病因不十分清楚。多數(shù)作者認為內膜癌有兩種類型，可能有兩種發(fā)病機制。一類較年輕些，在無孕酮拮抗的雌激素長期作用下，子宮內膜發(fā)生增生性改變，最后導致癌變，但腫瘤分化較好；另一類發(fā)病機制不清楚，可能與基因變異有關，多見于絕經(jīng)后老年人，體型瘦，雌激素水平不高。在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內膜，腫瘤惡性度高，分化差，預后不良。前一類占子宮內膜癌的大多數(shù)，長期的無孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要發(fā)病因素。許多年前，人們就知道，給實驗動物雌激素，觀察到子宮內膜細胞有絲分裂增多，可引起子宮內膜由增生過長到內膜癌的演變，而給予孕激素則可減少內膜細胞的有絲分裂。子宮內膜癌多見于以下高危因素： 1.無排卵如伴有無排卵型或黃體功能不良的功能性子宮出血者，長期月經(jīng)紊亂，使子宮內膜持續(xù)受雌激素刺激，無孕酮對抗或孕酮不足，子宮內膜缺少周期性改變，而長期處于增生狀態(tài)。 2.不育不育，尤其是卵巢不排卵引起的不育，患內膜癌的危險性明顯升高。在子宮內膜癌患者中，約15%～20%的患者有不育史。這些患者因不排卵或少排卵，導致孕酮缺乏或不足，使子宮內膜受到雌激素持續(xù)性刺激。妊娠期間胎盤產(chǎn)生雌、孕激素，使子宮內膜發(fā)生相應的妊娠期改變；哺乳期，由于下丘腦和垂體的作用，使卵巢功能暫時處于抑制狀態(tài)，使子宮內膜免于受雌激素刺激。而不孕者，尤其是因無排卵引起的不孕，使子宮內膜長期處于增生狀態(tài)。 3.肥胖肥胖，尤其是絕經(jīng)后的肥胖，明顯地增加了子宮內膜癌的危險性。絕經(jīng)后卵巢功能衰退，而腎上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪組織內經(jīng)芳香化酶作用轉化為雌酮，脂肪組織越多，轉化能力越強，血漿中雌酮水平也越高。雌酮是絕經(jīng)后婦女身體中主要的雌激素，子宮內膜是雌激素的靶器官，子宮內膜長期受到無孕激素拮抗的雌酮的影響，可導致內膜由增生到癌變。某些基礎研究也指出，如增加了雄烯二酮到雌酮的轉換，也就增加了內膜由增生到癌變的發(fā)生率。有人統(tǒng)計，按標準體重，超重9～23kg，患內膜癌的危險性增加了3倍，如超重＞23kg，則危險性增加10倍。一般將肥胖-高血壓-糖尿病，稱為子宮內膜癌三聯(lián)征。北京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科于1970～1991年共收治以手術為主要治療的子宮內膜癌患者153例，其中20%伴肥胖，44.4%患高血壓，11.1%患糖尿病。其實，高血壓與糖尿病與子宮內膜癌并無直接關系。肥胖、高血壓和糖尿病可能都是因為下丘腦-垂體-腎上腺功能失調或代謝異常所造成的后果。同時，垂體促性腺功能也可能不正常，造成無排卵，無孕激素分泌，使子宮內膜長期受到雌激素的持續(xù)刺激。有人認為，絕經(jīng)前的肥胖，尤其從年輕時就肥胖者也是內膜癌的高危因素，因為肥胖者常伴有相對的黃體期孕激素分泌不足，或同時伴有月經(jīng)不調甚至閉經(jīng)。 4.晚絕經(jīng)。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀極早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。 (1)陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。 (2)陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25%。 (3)下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質等相應癥狀。 2.體征早期子宮內膜癌婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯觸痛，宮頸管內偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結節(jié)狀物。 3.臨床分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定，于1989年10月以前對子宮內膜癌按1971年之規(guī)定進行臨床分期，對無法手術而行單純放療者，或先放療后手術者仍用1971年臨床分期。見表6

FIGO于1988年10月推薦使用子宮內膜癌之手術-病理分期法(表7)。

(1)有關分期的規(guī)定： ①由于子宮內膜癌現(xiàn)已采用手術分期，以前使用的分段診刮來區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應用。 ②少數(shù)病人開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應注明。 ③肌層厚度應和癌侵犯的深度一起測量。組織病理學分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型≤5%。 G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型占6%～50%。 G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型＞50%。 (2)病理分級的注意事項： ①重視核不典型性，若與結構分級不相符合時，分級上應將G1或G2提高一級。 ②對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌分級應首先考慮核的分級。 ③有鱗狀成分的腺癌，應按腺體成分的核分級來定級。

并發(fā)癥

合并嚴重感染出現(xiàn)急腹癥。

實驗室檢查

1.細胞學檢查子宮頸刮片、陰道后穹隆涂片及子宮頸管吸片取材做細胞學檢查輔助診斷子宮內膜癌的陽性率不高，分別為50%，65%及75%。老年婦女宮頸管狹窄致使內膜脫落細胞較難排除宮頸，且易溶解變性。近年來在細胞學取材方法上有新的進展，如內膜沖洗，尼龍網(wǎng)內膜刮取及宮腔吸引涂片法等，后者準確率可達90%，但操作較復雜，陽性也僅有篩選檢查的作用，不能作確診依據(jù)，故臨床檢查應用價值有限。 2. 病理組織學檢查子宮內膜病理組織學檢查是確診內膜癌的依據(jù)，也是了解病理類型、細胞分化程度惟一方法。組織標本采取是影響病理組織學檢查準確性的重要問題。常用的子宮內膜標本采取方法：①子宮內膜活檢；②宮頸管搔刮；③分段診刮。以分段診刮為最常用和有價值的方法。消毒鋪蓋后，首先用宮頸小刮匙搔刮頸管取宮頸管組織；再用探條，探測宮腔深度，最后進行宮腔全面搔刮。應將宮頸管及宮腔刮出之全部組織固定后分送病理組織學檢查。分段診刮的優(yōu)點是可鑒別子宮內膜癌和子宮頸管腺癌，也可明確宮內膜癌是否累及子宮頸管，協(xié)助臨床分期(Ⅰ，Ⅱ期)，為治療方案的制定提供依據(jù)。臨床醫(yī)師應注意嚴格遵守手術操作步驟，避免宮頸管內和宮腔刮出物流漏及混雜。在協(xié)助分期方面，子宮內膜癌診刮標本診斷宮頸癌有無受累有一定困難。婦產(chǎn)科病理醫(yī)師的臨檢水平及經(jīng)驗在一定程度上將會影響分段診斷的準確性。國內有學者報道69例內膜癌分段診斷病理標本與術后子宮切除標本病理比較，在診斷宮頸有無受累假陽性率34.5%，假陰性率12.68%(總誤差率為47.2%)。對宮腔內有明顯病灶者則以宮腔活檢(吸刮)及宮頸管搔刮為最簡便，門診可行之。

其他輔助檢查

1.宮腔鏡檢查目前宮腔鏡檢查已較廣泛地用于子宮內膜病變的診斷，國內以纖維宮腔鏡應用最廣泛。經(jīng)絕后陰道流血患者中約20%為子宮內膜癌，應用宮腔鏡可直接觀察宮頸管及宮腔情況，發(fā)現(xiàn)病灶并準確取活檢，可提高活檢確診率，避免常規(guī)診刮漏診，并可提供病變范圍、宮頸管有無受累等信息，協(xié)助術前正確進行臨床分期。但因宮腔鏡檢查時多要注入膨宮液，有可能經(jīng)輸卵管流入盆腔內，導致癌細胞擴散，影響預后，此點應引起注意。 2.膀胱鏡、直腸鏡檢查對有否腫瘤侵犯有重要意義，但應有活檢證實，才能確診為膀胱或直腸受累。 3.淋巴造影、電子計算機斷層掃描(CT)及磁共振檢查(MRI) 淋巴轉移為子宮內膜癌主要播散途徑。文獻報道Ⅰ期子宮內膜癌淋巴轉移率為10.6%，Ⅱ期為36.5%。淋巴造影可用在術前檢查預測淋巴結有無轉移，但操作較復雜，穿刺困難，臨床上較難以推廣應用。自1989年FIG0新手術-病理分期應用后，由手術病理檢查確定淋巴結有無轉移，能準確判斷預后，淋巴造影選用范圍已比以前更小。CT、MRI等主要用于了解宮腔、宮頸病變，肌層浸潤深度、淋巴結有無長大(2cm以上)等，由于其費用昂貴，尚未作為常規(guī)檢查使用。目前認為MRI從影像學上提供子宮肌層浸潤、腹膜后淋巴結有無轉移等價值較大，可用以指導治療(FIGO，2003)。 4.B型超聲檢查近年來B型超聲檢查發(fā)展較快，特別是經(jīng)陰道B型超聲檢查的廣泛應用于婦科臨床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷子宮內膜病變方面有一定的進展。經(jīng)陰道B超檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內有無贅生物、子宮內膜厚度、肌層有無浸潤及深度(Sahakian，1991)，為臨床診斷及病理取材(宮腔活檢，或診刮)提供參考。經(jīng)絕后婦女子宮出血，可根據(jù)經(jīng)陰道B超檢查結果選擇進一步確診方法。據(jù)國內外學者報道，絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道測定萎縮性子宮內膜平均厚度為3.4mm±1.2mm，內膜癌為18.2mm±6.2mm，并認為絕經(jīng)后出血患者若經(jīng)陰道B超檢查內膜厚度＜5mm者，可不作診斷性刮宮。若B超檢查確定局部小贅生物可選用宮腔鏡下活檢，若顯示宮腔內有大量贅生物，內膜邊界不清，不完整，或肌層明顯變薄或變形，則以簡單宮腔內膜活檢為宜。近10年大量的臨床研究已表明，以往認為子宮內膜癌是簡單、易治的看法是錯誤的。若按分期比較，同期別內膜癌與卵巢癌同樣難治，同樣需要婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師嚴謹統(tǒng)一的規(guī)范治療。對高危人群如LynchⅡ綜合征患者行宮腔鏡檢查或活檢有助于早期診斷外，目前尚無有效的篩查方法。Karlsson等(1995)報道對1168例婦女行經(jīng)陰道B型超聲檢查與診刮及宮內膜活檢結果比較，子宮內膜厚度以5mm厚度為閾值，其陰道預測為96%，陽性預測值87%，敏感性100%，且有無創(chuàng)、簡便之優(yōu)點，已廣泛應用。

診斷

診斷步驟：子宮內膜癌診斷步驟見圖11：

1.重視與子宮內膜癌發(fā)病有關因素病史收集對有家族癌瘤史、子宮內膜增生過長史，年輕婦女持續(xù)無排卵者(不孕及多囊卵巢綜合征)、卵巢性索間質腫瘤(顆粒細胞癌及卵泡膜細胞瘤)、外用雌激素或長期激素代替療法等及乳癌術后有長期應用他莫昔芬病史者，均應高度警惕有無子宮內膜癌存在，應作進一步檢查。應全面收集有無內科疾病，如糖尿病、高血壓等病史。 2.根據(jù)病史、臨床檢查、病理檢查及各種輔助檢查結果確定診斷及臨床分期。 3.根據(jù)病理檢查結果，配合其他輔助檢查作出術前臨床分期診斷(按FIGO標準)。有關宮頸管搔刮(診刮)陽性之病理診斷見表8。

鑒別診斷

絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰道流血為子宮內膜癌最常見的癥狀，故子宮內膜癌應與引起陰道流血的各種疾病鑒別。婦科檢查應排除外陰、陰道、宮頸出血及由損傷感染等引起出血及排液。應注意子宮大小、形狀、活動度、質地軟硬、子宮頸、宮旁組織軟硬度有無變化，對附件有無包塊及增厚等均應有仔細全面檢查。 1.絕經(jīng)過渡期功血以月經(jīng)紊亂，如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及不規(guī)則陰道流血為主要表現(xiàn)。婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)，應作分段診刮活組織檢查確診。 2.老年性陰道炎主要表現(xiàn)為血性白帶，檢查時可見陰道黏膜變薄、充血或有出血點、分泌物增加等表現(xiàn)，治療后可好轉，必要時可先作抗炎治療后再作診斷性刮宮排除子宮內膜癌。 3.子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉有月經(jīng)過多或經(jīng)期延長癥狀，可行B型超聲檢查，宮腔鏡及分段診刮確定診斷。 4.宮頸管癌、子宮肉瘤及輸卵管癌均可有陰道排液增多，或不規(guī)則流血；宮頸管癌因癌灶位于宮頸管內，宮頸管變粗、硬或呈桶狀。子宮肉瘤可有子宮明顯增大、質軟。輸卵管癌以間歇性陰道排液、陰道流血、下腹隱痛為主要癥狀，可有附件包塊。分段診刮及B型超聲可協(xié)助鑒別診斷。

治療

子宮內膜癌的治療原則，應根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍和組織學類型，選擇適當?shù)闹委煼绞?。因內膜癌絕大多數(shù)為腺癌，對放射治療不甚敏感，故治療以手術為主，其他尚有放療、化療及藥物(化療、激素等)等綜合治療。早期患者以手術為主，按照手術-病理分期的結果及復發(fā)高危因素選擇輔助治療;晚期患者采用手術、放療與藥物在內的綜合治療。

手術

手術是子宮內膜癌最主要的治療方法。對于早期患者，手術目的為手術-病理分期，準確判斷病變范圍及預后相關，切除病變的子宮和可能存在的轉移病灶，決定術后輔助治療的選擇。手術步驟一般包括腹腔沖洗液檢查(2011年NCCN指南不再作為分期依據(jù))、筋膜外全子宮切除、雙側卵巢和輸卵管切除、盆腔淋巴結清掃+/-腹主動脈旁淋巴結切除術。對于低危組(Ia期，G1-2)的患者是否需行淋巴結清掃術尚有爭議，支持者認為術前、術后病理類型和分化程度可能不一致，且術中冰凍對肌層浸潤判斷也可能有誤差;反對者認為早期癌淋巴結轉移率低，不行淋巴結清掃可以避免更多手術并發(fā)癥。手術可采用開腹或腹腔鏡來完成。對II期患者，術式應為改良子宮廣泛切除(子宮頸癌子宮切除術II類術式)，應行盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結清掃術。術后根據(jù)復發(fā)因素再選擇放療。III期或IV期亦應盡量縮瘤，為術后放化療創(chuàng)造條件。相當一部分早期子宮內膜癌患者可僅通過規(guī)范的手術即得以治愈，但對經(jīng)手術-病理分期具有復發(fā)高危因素的或者晚期患者，術后需要給予一定的輔助治療。由于子宮內膜癌患者常年紀較大，且有較多合并癥，如高血壓、糖尿病、肥胖以及其他心腦血管疾病等，因此對于具體患者需要詳細評估其身體耐受情況，給予個體化治療。

放療

是治療子宮內膜癌有效的方法之一。單純放療僅適用于年老體弱及有嚴重內科合并癥不能耐受手術或禁忌手術者，以及Ⅲ期以上不宜手術者，包括腔內及體外照射。術前放療很少采用，但對于陰道大量出血，一般情況差、合并癥多、短期內無法耐受手術的患者可以先行放療止血并控制疾病進展。待患者一般情況好轉后可行全子宮+雙附件切除術。術前放療以腔內放療為主。術后輔助放療在臨床應用較多，術后放療指征：手術探查有淋巴結轉移或可疑淋巴結轉移;子宮肌層浸潤大于1/2或G2，G3;特殊組織學類型，如漿液性癌、透明細胞癌等;陰道切緣癌殘留等。上述前三種情況給予全盆腔照射，最后一種情況需補充腔內放療。目前放療多合并化療增敏，又稱為放化療。

化療

化療很少單獨應用于子宮內膜癌的治療，多用于特殊類型的子宮內膜癌，如漿液性、透明細胞癌等;或是復發(fā)病例;或是具有復發(fā)高危因素的手術后患者，如G3，ER/PR陰性者?；熤兄饕獞玫乃幬镉秀K類、紫杉醇以及阿霉素類藥物，如多柔比星等。目前多采用聯(lián)合化療，化療方案有AP、TP、TAP等。

激素治療

適應癥：晚期或復發(fā)患者;保留生育能力的子宮內膜癌患者;保守性手術聯(lián)合大劑量孕激素保留卵巢功能;具有高危因素患者的術后輔助治療。禁忌癥：肝腎功能不全;嚴重心功能不全;有血栓病史;糖尿病患者;精神抑郁者;對孕激素過敏者;腦膜瘤患者。目前尚無公認的孕激素治療方案，一般主張單獨應用大劑量孕激素，如醋酸甲羥孕酮(medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)、17-羥已酸孕酮(17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔諾酮(norgestrel)等。一般認為應用時間不應少于1-2年。大劑量孕激素在病理標本免疫組化孕激素受體陽性者中效果較好，對保留生育功能者有效率可達80%，對治療晚期或復發(fā)患者總反應率為15-25%。對于孕激素受體陰性者可加用三苯氧胺(tamoxifen)，逆轉受體陰性情況，提高治療效果。孕激素類藥物常見的副反應有輕度水鈉潴留和消化道反應，其他可有高血壓、痤瘡、乳腺痛等。

其他激素如促性腺激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑等尚在研究階段，暫無大宗研究結果報告。

中醫(yī)藥治療

手術和放化療后可給予患者中醫(yī)中藥治療，固本扶正，提高患者的機體免疫力。

預防

1.普及防癌知識。 2.重視絕經(jīng)后婦女陰道流血和圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂的診治。 3.正確掌握雌激素應用指征及方法。 4.對有高危因素的人群應有密切隨訪或監(jiān)測：子宮內膜癌患者在治療后應密切定期隨訪，爭取及早發(fā)現(xiàn)有無復發(fā)，約75%～95%復發(fā)是在術后2～3年內。常規(guī)隨訪應包括詳細病史(包括任何新的癥狀)、盆腔的檢查、陰道細胞學涂片、X線胸片、血清CA125檢測及血常規(guī)、血化學檢查等，必要時可作CT及MRI檢查。一般術后2～3年內每3個月隨訪1次，3年后可每6個月1次，5年后1年1次。95%復發(fā)病例均可經(jīng)臨床檢查、陰道細胞學涂片檢查及血清CA125檢查發(fā)現(xiàn)。 [收起]

點擊收起>>