概述
圍絕經期綜合征又稱更年期綜合征(menopausal syndrome，MPS)指婦女絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列以自主神經系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經心理癥狀的一組癥候群。絕經可分為自然絕經和人工絕經兩種。自然絕經指卵巢內卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內膜生長，導致絕經。人工絕經是指手術切除雙側卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治療和化療等。單獨切除子宮而保留一側或雙側卵巢者，不作為人工絕經。判定絕經，主要根據臨床表現和激素的測定。人工絕經者更易發(fā)生本征。 絕經年齡的早晚與卵泡的儲備數量、卵泡消耗量、營養(yǎng)、地區(qū)、環(huán)境、吸煙等因素有關，而與教育程度、體形、初潮年齡、妊娠次數、末次妊娠年齡、長期服用避孕藥等因素無關。用避孕藥抑制排卵并不能使絕經延遲，因為卵子的消耗并不主要依靠排卵，大量卵泡通過閉鎖而消失。
病因
更年期綜合征出現的根本的原因是由于生理性或病理性或手術而引起的卵巢功能衰竭。女性特征和生理功能都與卵巢所分泌的雌激素有密切關系，卵巢功能一旦衰竭或被切除和破壞，卵巢分泌的雌激素就會顯著減少?，F代醫(yī)學研究發(fā)現，女性全身有400多種雌激素受體，這些受體分布在幾乎女性全身所有的組織和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦體內分泌的雌激素減少，就會引發(fā)器官和組織的退行性變化，出現一系列的癥狀。 1.神經遞質 神經內分泌的有關研究表明：下丘腦神經遞質阿片肽(EOP)腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)等與潮熱的發(fā)生有明顯的相關性。5羥色胺(5-HT)對內分泌、心血管、情感和性生活等均有調節(jié)功能。已有報道圍絕經期綜合征患者的自主神經功能障礙與血中5-HT明顯降低有關。動物實驗進一步證明下丘腦的5-HT水平在卵巢切除后明顯降低，用雌激素后可發(fā)生明顯逆轉，故認為圍絕經期綜合征所表現的功能紊亂癥狀，可能與隨年齡的增長5-HT下降有關。研究發(fā)現，絕經后婦女血中β內啡肽(β-EP)及其抗體明顯低于生殖期婦女，而β-EP抗體的下降表示免疫系統(tǒng)調節(jié)神經內分泌的功能發(fā)生紊亂而出現各種神經精神癥狀。 2.遺傳因素 有報道11對孿生姐妹圍絕經期綜合征開始時間完全相同，癥狀和持續(xù)時間也極相近。個體人格特征、神經類型、文化水平、職業(yè)、社會人際、家庭背景等與圍絕經期綜合征發(fā)病及癥狀嚴重程度有關。大量的臨床資料表明性格開朗、神經類型穩(wěn)定，從事體力勞動者發(fā)生圍絕經期綜合征者較少或癥狀較輕，而且癥狀消失較快。性格孤僻，神經類型不穩(wěn)定，有精神壓抑或精神上受過較強刺激，文化層次較高、社會地位與生活條件優(yōu)越的婦女癥狀較重。說明該病的發(fā)生可能與高級神經活動有關。
發(fā)病機制
圍絕經期最早的變化是卵巢功能的衰退，繼之表現為下丘腦-垂體功能退化。 1.雌激素 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對促性腺激素(FSH)敏感性降低；卵泡對促性腺激素刺激的抵抗性逐漸增加。絕經過渡期早期的特征是雌激素水平波動很大，甚至高于正常卵泡期水平，系因FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇過多分泌所致。整個絕經過渡期雌激素不呈逐漸下降趨勢，而是在卵泡生長發(fā)育停止時，雌激素水平才下降。絕經后卵巢分泌雌激素極少，婦女體內低水平雌激素主要是由來自腎上腺皮質以及來自卵巢的雄烯二酮經周圍組織中芳香化酶轉化的雌酮，轉化的部位主要在肌肉和脂肪，肝、腎、腦等組織也可促進轉化。雌酮在周圍組織也與雌二醇互相轉化，但與生育期婦女相反，雌酮高于雌二醇。 2.孕酮 在絕經過渡期，卵巢仍有排卵功能，因此仍有孕酮分泌，但因為卵泡發(fā)育時間長，黃體功能不全，孕酮量減少。絕經后卵巢不再分泌孕酮，極少量孕酮可能來自腎上腺。 3.雄激素 卵巢產生的雄激素是睪酮和雄烯二酮。絕經前，血液中50%的雄烯二酮和25%的睪酮來自卵巢；絕經后雄烯二酮產生量約為絕經前的一半，其中85%來自腎上腺，15%來自卵巢間質細胞。絕經后卵巢主要產生睪酮，而且量較絕經前增多，系因卵巢間質細胞受到大量的促性腺激素刺激所致。 由于絕經后雌激素的顯著降低，使循環(huán)中雄激素與雌激素的比例顯著上升；性激素結合蛋白降低，使游離雄激素增高，因而絕經后有些女性出現輕度多毛。 4.促性腺激素 絕經過渡期仍有排卵的婦女，其FSH在多數周期中升高，而LH還在正常范圍，但FSH/LH仍小于1。絕經后，FSH、LH明顯升高，FSH升高更為顯著，FSH/LH＞1。在自然絕經1年內，FSH能上升13倍，而LH僅上升3倍，絕經2～3年內，FSH/LH達最高水平，以后隨年齡增長漸下降。 5.促性腺激素釋放激素(GnRH) 圍絕經期GnRH的分泌增加，并與LH相平行。 6.抑制素 絕經后婦女血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的標志。抑制素有反饋抑制垂體合成分泌FSH作用，并抑制GnRH對自身受體的升調節(jié)，從而使抑制素濃度與FSH水平呈負相關。絕經后卵泡抑制素極低，而FSH升高。
臨床表現
更年期綜合征中最典型的癥狀是潮熱、潮紅。更年期綜合征多發(fā)生于45～55歲，90%的婦女可出現輕重不等的癥狀，有人在絕經過渡期癥狀已開始出現，持續(xù)到絕經后2～3年，少數人可持續(xù)到絕經后5～10年癥狀才有所減輕或消失。人工絕經者往往在手術后2周即可出現更年期綜合征，術后2個月達高峰，持續(xù)2年之久。 1.月經改變 月經周期改變是圍絕經期出現最早的臨床癥狀。大致分為3種類型： (1)月經周期延長，經量減少，最后絕經。 (2)月經周期不規(guī)則，經期延長，經量增多，甚至大出血或出血淋漓不斷，然后逐漸減少而停止。 (3)月經突然停止，較少見。由于卵巢無排卵，雌激素水平波動，易發(fā)生子宮內膜癌。對于異常出血者，應行診斷性刮宮，排除惡變。 2.血管舒縮癥狀 主要表現為潮熱、出汗，是血管舒縮功能不穩(wěn)定的表現，是絕經期綜合征最突出的特征性癥狀。約3/4的自然絕經或人工絕經婦女可以出現。潮熱起自前胸，涌向頭頸部，然后波及全身，少數婦女僅局限在頭、頸和乳房。在潮紅的區(qū)域患者感到灼熱，皮膚發(fā)紅，緊接著爆發(fā)性出汗。持續(xù)數秒至數分鐘不等，發(fā)作頻率每天數次至30～50次。夜間或應激狀態(tài)易促發(fā)。此種血管功能不穩(wěn)定可歷時1年，有時長達5年或更長。
并發(fā)癥
1.自主神經系統(tǒng)功能紊亂伴有神經心理癥狀的癥候群 精神神經癥狀：臨床特征為圍絕經期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，可有2種類型： (1)興奮型：表現為情緒煩躁、易激動、失眠、頭痛、注意力不集中、多言多語、大聲哭鬧等神經質樣癥狀。 (2)抑郁型：煩躁、焦慮、內心不安、甚至驚慌恐懼、記憶力減退、缺乏自信、行動遲緩，嚴重者對外界冷淡、喪失情緒反應，甚至發(fā)展成嚴重的抑郁性神經官能癥。據統(tǒng)計絕經婦女中精神神經癥狀發(fā)生率為58%，其中抑郁78%、淡漠65%、激動72%，失眠52%。約有1/3有頭痛、頭部緊箍感、枕部和頸部疼痛向背部放射。也有人出現感覺異常，常見的有走路漂浮、登高眩暈、皮膚劃痕、瘙癢及蟻走感，咽喉部異物梗阻(俗稱梅核氣)。 2.泌尿生殖道癥狀 (1)外陰及陰道萎縮：外陰及陰道萎縮時，外陰部的皮膚逐漸變薄，皮下脂肪減少，陰阜上的陰毛稀少，陰道上皮細胞隨著雌激素的降低而漸漸萎縮，表皮細胞中含糖原的細胞消失，pH處于6.0～8.0，陰道彈性減低，長度縮短，皺褶變平，排液量減少，潤滑作用缺乏，臨床上發(fā)生一系列癥狀，如：外陰瘙癢、性交疼痛、老年性陰道炎等等，造成很大痛苦和不安，甚至影響家庭和睦。 (2)膀胱及尿道的癥狀：當雌激素缺乏時，有些婦女可發(fā)生一系列由于膀胱及尿道黏膜萎縮所致癥狀，如萎縮性膀胱炎、尿道炎、尿道口外翻、肉阜及張力性尿失禁。且由于膀胱容量隨增齡而減少，生育年齡時約500ml，60歲時僅為250ml左右，因而尿液積聚稍超過容量即會引起不自主的膀胱收縮，并感尿意，出現尿頻、尿急、夜尿增多。老年婦女雖有這些癥狀，但檢查并無明顯感染證據，培養(yǎng)也未見致病菌。但由于膀胱肌肉收縮力下降，也會引起排尿不暢，殘余尿增加，且尿道黏膜薄而脆易損傷，故絕經后婦女也易發(fā)生反復發(fā)作的泌尿道感染，予雌激素后可改善癥狀。 (3)子宮脫垂及陰道壁膨出：尤其是曾有過多次分娩史及會陰嚴重撕裂者，雌激素缺乏易于發(fā)生盆底肌肉與筋膜松弛，目前老年子宮脫垂病例頗為多見。可酌情采用子宮托或手術治療，手術方法根據年齡、體質而定。 3.心血管癥狀 (1)28.9%的患者有假性心絞痛，有時伴心悸、胸悶。癥狀發(fā)生常受精神因素影響，且易變多樣：癥狀多、體征少，心功能良好，用擴血管藥物不見改善。曾跟蹤部分患者作冠狀動脈造影結果呈陰性。一些學者描述圍絕經期婦女出現的這樣一組心血管癥候群類似心血管疾病中的X綜合征。 (2)15.2%的患者出現輕度高血壓，特點為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時出現頭昏、頭痛、胸悶、心慌。一些病例用雌激素治療后可下降。圍絕經及絕經后婦女在復雜的生理性的機體內環(huán)境改變及因而引起的病理變化中生存，不同的家庭因素、社會影響、個人的性格特點、精神因素，所表現的自主神經紊亂的癥候群癥狀變化多樣，可輕可重，甚至有人無明顯不適，安然度過。也有10%～15%的患者癥狀較為嚴重，影響天常的工作和生活，需藥物治療。 4.骨質疏松 婦女從圍絕經期開始，骨質吸收速度大于骨質生成，促使骨質丟失而骨質疏松。骨質疏松大約出現在絕經后9～13年，約1/4的絕經后婦女患有骨質疏松。病人常主訴腰背、四肢疼痛，出現駝背，嚴重者可致骨折，最常發(fā)生在椎體，其他如橈骨遠端、股骨頸等都易發(fā)生骨折。
實驗室檢查
1.促卵泡生成激素(FSH)升高。 2.雌二醇(E2)與孕酮水平下降。 3.促黃體生成或激素(LH)絕經期可無變化，絕經后可升高。
其他輔助檢查
1.分段診刮及子宮內膜病理檢查 除外子宮內膜腫瘤。 2.盆腔超聲、CT、磁共振檢查可展示子宮和卵巢全貌以排除婦科器質性疾病。B型超聲檢查可排除子宮、卵巢腫瘤，了解子宮內膜厚度。 3.測定骨密度等，了解有無骨質疏松。
診斷
本征癥狀復雜，對其主要癥狀應給予正確的估計，并能對器質性病變及早予以鑒別診斷。 1.病史 仔細詢問癥狀、治療所用的激素、藥物；月經史，絕經年齡；婚育史；既往史，是否切除子宮或卵巢，有無心血管疾病史、腫瘤史及家族史。 2.體格檢查 包括全身檢查和婦科檢查。對復診3個月未行婦科檢查者，必須進行復查。 3.實驗室檢查 主要是激素水平的測定。
鑒別診斷
婦女在圍絕經期容易發(fā)生高血壓、冠心病、腫瘤等，因此必須除外心血管疾病、泌尿生殖器官的器質性病變，要與神經衰弱、甲亢等鑒別。
治療
預后
一般無不良反應，經過幾年或十幾年后可自動痊愈。.
預防
1.醫(yī)療保健人員應以積極主動與更年期婦女進行衛(wèi)生保健知識的宣傳教育，幫助他們掌握必要的科學知識，消除恐懼與疑慮，以樂觀和積極的態(tài)度對待更年期。 2.對更年期婦女的家人，主要是對她們的丈夫也要進行衛(wèi)生保健知識的宣傳，幫助他們了解婦女更年期可能出現的癥狀，在一旦出現某些神經功能失調癥狀時，應給予關懷、安慰、鼓勵和同情。 3.更年期婦女最好半年至1年進行1次體格檢查，包括婦科檢查和防癌檢查，有選擇地做內分泌檢查。醫(yī)療保健人員應向更年期婦女提供優(yōu)質咨詢服務，幫助他們預防更年期綜合征的發(fā)生，或減輕癥狀，縮短病程。 4.絕經前行雙側卵巢切除術者，適時補充雌激素。.
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