解放軍第306醫(yī)院，呼吸科，胡美副主任
最近一篇“流感下的北京中年”敘述了一位老人從流感到肺炎直至死亡的故事。其中詳細(xì)記錄了治療過程。
那么流感到肺炎的過程又有多少人清楚呢？實(shí)際上重癥流感的治療基本原則包括三個方面：一是原發(fā)病治療，主要是指抗病毒治療；二是支持治療，呼吸支持是最重要的。如果病人有其他臟器問題，還需要其他的臟器支持治療；三是并發(fā)癥與合并癥的治療，我們還是有必要全民科普一下。
一、 病原學(xué)
流感病毒屬于正黏病毒科病毒。分為甲、乙、丙三型。流感的流行病學(xué)特點(diǎn)為突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。
二、臨床分型
1.單純型流感。最常見。
2.中毒型流感。極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，病死率高。
3.胃腸型流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2～3天即可恢復(fù)。
三、重癥病例的臨床表現(xiàn)
1. 流感病毒性肺炎：
季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分患者發(fā)生難治性低氧血癥。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷（Acute lung injury, ALI）或ARDS，病死率高。
2. 肺外表現(xiàn)：
⑴ 心臟損害: 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ杆缴摺⑿碾妶D異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。
⑵ 神經(jīng)系統(tǒng)損傷: 包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂及急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（吉蘭-巴雷綜合征，Guillain-Barre syndrome）。
⑶ 肌炎和橫紋肌溶解綜合征: 在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，肌酸激酶水平升高。
危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和DIC等，甚至死亡。
四、并發(fā)癥
1. 繼發(fā)細(xì)菌性肺炎：發(fā)生率為5～15%。流感起病后2～4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、咳膿性痰及呼吸困難，肺部可聞及濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）或流感嗜血桿菌等為主。
2. 其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌及真菌（曲霉菌）等，對流感患者的肺炎經(jīng)?？垢腥局委煙o效時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。
3. 其他病毒性肺炎：常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎鑒別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測有助于鑒別診斷。
4. 急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征（Reye綜合征）：偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。
五、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)
流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。
⑴ 神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；
⑵ 呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；1歲～5歲＞40次/min；2～12月齡＞50次/min；新生兒～2月齡＞60次/min；
⑶ 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；
⑷ 少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學(xué)齡前兒＜300ml/m2，學(xué)齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭；
⑸ 血壓＜90/60 mmHg；
⑹ 動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg或氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）＜300mmHg；
⑺ X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時內(nèi)肺部浸潤影擴(kuò)大≥50%；
⑻ 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速升高；
⑼ 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。
六、鑒別診斷
㈠ 普通感冒
㈡ 其他類型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。
㈢ 下呼吸道感染
流感有咳嗽癥狀或合并氣管支氣管炎時需與急性氣管支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可確診。
㈣ 其他非感染性疾病
流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。
七、治療
㈠ 抗流感病毒藥物治療
1. 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir）。
2. M2離子通道阻滯劑：僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）
3. 兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。
㈡重癥病例的治療
治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。
㈠ 呼吸支持：
重癥肺炎是流行性感冒最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。大約有30%的死亡病例中可見繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見的死亡原因有呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。
1.氧療：
2.機(jī)械通氣：
重癥流感患者病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時間為2～7天，10%～30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1～2天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）或者進(jìn)展為ARDS。在需要行機(jī)械通氣的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關(guān)指南建議進(jìn)行。
⑴ 無創(chuàng)正壓通氣：對于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用取得了良好的效果和初步的認(rèn)可。
⑵ 有創(chuàng)機(jī)械通氣：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無創(chuàng)通氣失敗等具體標(biāo)準(zhǔn)。
⑶ 體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）：
二）循環(huán)支持：
難治性休克屬于流感患者最常見的死因之一。流感患者的休克多見于感染性休克，但也可見于心源性休克。流感病毒對心臟的直接損害比較少見，但有報道流感病毒導(dǎo)致心肌炎和心包炎；流感病毒啟動促炎因子釋放，間接對心臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例中，直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。
1.感染性休克治療：
⑴ 重視早期液體復(fù)蘇。
⑵ 血管活性藥物、正性肌力藥物：
⑶ 對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。
⑷ ARDS并休克時，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理，在保證循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對患者有利。
2.心源性休克治療： 應(yīng)遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用及正性肌力藥物應(yīng)用，給予機(jī)械性輔助循環(huán)支持（如主動脈內(nèi)球囊反搏）。
三）腎臟支持：
流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加10～60%。
合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。
四）糖皮質(zhì)激素治療：
糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在動力學(xué)不穩(wěn)定時使用，一般的劑量為氫化考的松200～300 mg/d，甲基潑尼松龍80～120 mg/d。兒童劑量：氫化可的松 5～10 mg/kg.d靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍1～2 mg/kg.d靜點(diǎn)。
五）其他支持治療：
流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），也是患者死亡的主要原因。
