作者簡介:韓瑞剛、朱亮,解放軍第306醫(yī)院,生殖醫(yī)學(xué)中心。
女性35歲后,開始出現(xiàn)自然生育力下降,通常在絕經(jīng)前數(shù)年,就已經(jīng)完全失去生育能力。因此,對于想生二孩的高齡女性來說,盡早評估生育能力是十分必要的。建議35歲以上女性,半年內(nèi)嘗試自然受孕失敗,則應(yīng)進行不孕癥診斷和評估。
排卵功能評估
女性不孕癥中,排卵障礙占40%。排卵障礙會導(dǎo)致明顯的月經(jīng)紊亂(月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)),其病因主要包括多囊卵巢綜合癥(PCOS)、甲狀腺功能低下或者高泌乳素血癥。另外肥胖、消瘦、劇烈運動等也可能造成排卵障礙。
排卵功能評估方法
1、月經(jīng)史:大多數(shù)有排卵的女性,月經(jīng)周期一般在21~35天,一定程度的月經(jīng)周期長度變化是完全正常的。
2、連續(xù)基礎(chǔ)體溫(BBT)測量:在月經(jīng)周期中,隨著不同時期雌、孕激素分泌量的不同,基礎(chǔ)體溫出現(xiàn)周期性變化。測定連續(xù)基礎(chǔ)體溫可以幫助我們了解月經(jīng)周期中卵泡期、排卵期、黃體期的一些基本信息,這是一種簡單經(jīng)濟的評估方法。但該方法缺乏可靠性,不作為排卵功能評估的最佳或者首選方法。
3、尿黃體生成素試紙:周期中LH激增發(fā)生在排卵前1~2天,需要注意的是,測試可能會產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。
4、子宮內(nèi)膜活檢:可以了解子宮內(nèi)膜組織的分泌情況,分泌有孕酮刺激產(chǎn)生,從而意味著排卵。
5、陰道超聲檢查:臨床醫(yī)生可通過陰道超聲檢查,觀察卵泡生長情況、卵泡是否破裂、黃體內(nèi)部回聲出現(xiàn)和直腸子宮陷窩積液等來推定是否排卵和黃體形成情況。
6、激素測定:通過血清促甲狀腺激素(TSH)和催乳素可確定甲狀腺疾病和高泌乳素血癥。女性閉經(jīng),通過血清卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)水平,可鑒別下丘腦性閉經(jīng)(低或正常FSH,低E2)和卵巢早衰(高FSH,低E2),以確定是否需要外源性促性腺激素刺激排卵或者輔助生殖技術(shù)。
卵巢儲備功能評估
卵巢儲備功能從始基卵泡的數(shù)量和質(zhì)量上反映生殖潛力。卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve, DOR)是指卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱及卵母細胞的質(zhì)量下降,導(dǎo)致生育能力下降及性激素缺乏。目前對于卵巢儲備功能下降尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn), 當(dāng)10IU/L<基礎(chǔ)FSH<40 IU/L時,提示卵巢儲備功能下降。女性35歲后卵巢功能衰退很快,因此對于卵巢儲備差的女性,應(yīng)采取積極治療措施,必要時盡早行人工授精或體外受精助孕。
卵巢儲備功能評估方法
1、經(jīng)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測竇卵泡數(shù)(AFC):在月經(jīng)周期D2和D6經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵巢AFC,可預(yù)測卵巢低反應(yīng)高齡患者 “試管嬰兒”技術(shù)成功率。一般認(rèn)為,每側(cè)卵巢AFC 5~12枚,提示卵巢儲備功能正常;黨AFC<5枚時,預(yù)示卵巢儲備降低,進行促排卵時,卵巢反應(yīng)低下。
2、月經(jīng)周期D3血清基礎(chǔ)FSH、E2水平檢測:2次基礎(chǔ)FSH>12 IU/L,提示DOR,預(yù)示卵巢低反應(yīng);年齡>35歲女性基礎(chǔ)FSH>15 IU/L,其IVF治療結(jié)局較差;基礎(chǔ)FSH>20 IU/L,可認(rèn)為是卵巢早衰的隱匿期,1年后可能閉經(jīng)?;A(chǔ)E2>292.8 pmol/L或者<73.2 pmol/L時,其生育力已經(jīng)降低。促排卵時,可能會卵巢反應(yīng)低或者無反應(yīng)。高齡女性生育力評估
3、基礎(chǔ)FSH/LH比值:該比值>3.6,提示DOR,是卵巢功能不良的早期表現(xiàn),促排反應(yīng)較差。
4、抗苗勒氏管激素(AMH)水平:AMH由卵巢竇卵泡顆粒細胞分泌,在始基卵泡上無表達,在初級卵泡顆粒細胞上弱表達,在≤4mm的小竇卵泡中強表達,而在>4mm竇卵泡中表達逐漸減弱至完全消失。2015ASRM《女性不孕診斷和評估指南》中強調(diào):AMH<1 ng/ml可認(rèn)為卵巢儲備功能降低。在眾多卵巢儲備功能的評估指標(biāo)中,AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標(biāo),且在月經(jīng)周期內(nèi)和周期間保持穩(wěn)定,是臨床上較早評估卵巢儲備功能的良好指標(biāo)。高齡女性生育力評估
總之,評估卵巢儲備功能,早期預(yù)測及改善卵巢儲備低下患者的卵巢反應(yīng),可延緩卵巢早衰,從而提高妊娠率。建議高齡女性半年內(nèi)自然受孕不成功,應(yīng)盡快進行生育力評估,并盡早考慮輔助生殖技術(shù)助孕。