作者簡(jiǎn)介：梁慶偉教授，解放軍第306醫(yī)院，麻醉科。

神經(jīng)精神疾病包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科和精神科一些相關(guān)性疾病。常見的神經(jīng)肌肉疾病（包括癲癇、腦血管意外、小兒麻痹后遺癥、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)根炎、精神病等）病人的病理生理和治療原則及需要外科手術(shù)時(shí)的麻醉管理與處理均有其自身特點(diǎn)。

癲癇病人的麻醉

癲癇 (epilepsy) 俗稱羊角風(fēng)，是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，我國的患病率約為0.46%，發(fā)病率約為37/10萬/年。癲癇是多種病因引起的綜合征。其特點(diǎn)是大腦神經(jīng)元反復(fù)地、過度地超同步化發(fā)放（discharge），引起一過性和發(fā)作性的腦功能障礙，由此產(chǎn)生的癥狀稱為發(fā)作（seizure）。發(fā)放（指一過性神經(jīng)元異常電活動(dòng)）是發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)，而發(fā)作并不一定都是癲癇。

一、癲癇的發(fā)病機(jī)制

任何個(gè)體受到過強(qiáng)的刺激均可誘發(fā)驚厥發(fā)作，如電休克時(shí)。但癲癇患者的驚厥閾值低于正常人，以致于對(duì)健康人無害的刺激也可誘發(fā)癲癇病人發(fā)作。癲癇的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與以下因素有關(guān)。

（一） 膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙

膠質(zhì)細(xì)胞具有調(diào)節(jié)神經(jīng)元離子環(huán)境的作用。當(dāng)膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙時(shí)，神經(jīng)元的鈣離子內(nèi)流增加，發(fā)生持續(xù)去極化和爆發(fā)性發(fā)放。

（二） 中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)的平衡和協(xié)調(diào)保證了神經(jīng)元功能的正常運(yùn)行。

興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與癲癇的發(fā)生也有一定的關(guān)系。興奮性遞質(zhì)與其受體結(jié)合，可激活相關(guān)鈣通道使鈣離子過度內(nèi)流，使神經(jīng)元膜產(chǎn)生爆發(fā)性發(fā)放。

（三） 免疫學(xué)機(jī)制

癲癇灶中存在突觸后膜的破壞，釋放自身腦抗原，產(chǎn)生腦抗體。腦抗體可封閉突觸的抑制性受體，使神經(jīng)沖動(dòng)容易擴(kuò)散。癲癇患者腦自身抗體的檢出率為26.4%~42.3%。

（四） 電生理異常

以上的機(jī)制最終表現(xiàn)為電生理異常。即神經(jīng)元反復(fù)去極化，引起高頻（500Hz）、高波幅（70~85 v）、持續(xù)時(shí)間長達(dá)0.5~1ms的發(fā)放?？稍谄颖砻婊蝾^皮記錄到。神經(jīng)元的同步化發(fā)放是癲癇電生理異常的一個(gè)重要形式。同步化發(fā)放達(dá)到一定的程度和擴(kuò)散至一定范圍，就可表現(xiàn)為腦電圖的爆發(fā)和臨床發(fā)作。

二、疾病病因及分類

根據(jù)病因的不同，癲癇可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性癲癇又稱特發(fā)性癲癇，是指以目前的診斷技術(shù)尚不能找到明確病因的癲癇。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的提高，原發(fā)性癲癇會(huì)越來越少。繼發(fā)性癲癇指有明確病因的癲癇，又稱癥狀性癲癇或獲得性癲癇。腦部的炎癥、腫瘤、外傷、血管病、腦寄生蟲等中樞神經(jīng)系統(tǒng)各類疾病均可引起或誘發(fā)癲癇發(fā)作。全身中毒性疾病、心血管疾病、代謝內(nèi)分泌疾病及妊娠中毒癥等也可造成大腦皮質(zhì)某些部位興奮性過高，導(dǎo)致該部位神經(jīng)元突然放電，致發(fā)生一過性腦功能異常而出現(xiàn)肢體抽搐、意識(shí)喪失等。高熱、缺氧、低血糖、低血鈣、低血鎂以及某些感覺性刺激而致神經(jīng)原興奮性過高，產(chǎn)生異常高頻發(fā)電，并向正常腦組織擴(kuò)散，導(dǎo)致腦組織的廣泛興奮，從而出現(xiàn)特有的驚厥癥狀。

（二）癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)

癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)多種多樣，過去習(xí)慣性分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作四類。常見的發(fā)作表現(xiàn)為：

1．全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作 為臨床最常見的類型。是“大發(fā)作”的主要形式。發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續(xù)數(shù)分鐘，可間歇數(shù)周或數(shù)月一次，也可以一周數(shù)次，每次發(fā)作過程可以分為先兆、驚厥和驚厥后狀態(tài)三個(gè)階段。

（1） 先兆：是驚厥發(fā)作前的一種軀體、內(nèi)臟或特殊感覺體驗(yàn)，常見肢體麻刺感和上腹部不適，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒鐘。先兆是發(fā)作的一部分，約57%的患者有先兆，1/4表示其先兆難以用語言形容。先兆可以提示發(fā)放的起源點(diǎn)，并且預(yù)示驚厥的來臨。服用抗癲癇藥后有時(shí)僅有先兆發(fā)作而不發(fā)生驚厥。

（2） 驚厥：先兆后數(shù)秒即可發(fā)生驚厥，分為強(qiáng)直和陣攣兩期。典型的過程為：尖叫，骨骼肌持續(xù)收縮，四肢伸直，頸和軀干反張，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，可咬破舌尖，呼吸道梗阻，呼吸暫停，面色青紫或淤血，強(qiáng)直期持續(xù)10~30秒。呼吸深大，口吐白色或血色泡沫，可大汗淋漓。 （3） 驚厥后狀態(tài)：驚厥后全身肌肉松弛，昏睡數(shù)小時(shí)或立即清醒。有的病人發(fā)作后出現(xiàn)頭痛、全身肌肉酸痛、無力數(shù)小時(shí)。個(gè)別患者出現(xiàn)精神異常，也可發(fā)生一過性偏癱。

2．失張力發(fā)作 突然肌張力低下，頭下垂，下頜松弛而張口，上肢下垂，甚至倒地，可伴有短暫意識(shí)障礙。也可以為一側(cè)肢體或單一肢體的局限性肌張力低下。

3．植物神經(jīng)-內(nèi)臟發(fā)作 較為罕見。以眩暈、麻木、疼痛等感覺癥狀伴有暴怒、恐懼、惡心、嘔吐、心悸、寒顫、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)。

4。 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)性局限性或一側(cè)肌肉抽搐，意識(shí)可清楚或障礙，多見于急性腦栓塞、腦損傷、顱內(nèi)炎癥或腫瘤等。

（三）癲癇的治療

可分為控制發(fā)作、外科治療和預(yù)防幾個(gè)方面。

1．藥物控制發(fā)作 癲癇病人需要較長時(shí)間地使用抗癲癇藥物來控制發(fā)作，并且需要間斷檢測(cè)血藥濃度，以保證有效的治療效果。

常用的抗癲癇藥：(巴比妥類：對(duì)全身性發(fā)作和部分性發(fā)作有效，對(duì)失神發(fā)作無效。常用苯巴比妥，有效血藥濃度10~30mg/ml。硫噴妥鈉靜脈注射常用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。苯妥英鈉：對(duì)全身性發(fā)作和部分性發(fā)作有效，也可用于復(fù)雜部分性發(fā)作和植物神經(jīng)性發(fā)作。對(duì)失神發(fā)作無效，偶可誘發(fā)失神發(fā)作。有效血藥濃度10~20mg/ml。對(duì)認(rèn)知功能有明顯影響。乙琥鞍：對(duì)失神發(fā)作有效，也可用于肌陣攣發(fā)作，對(duì)其他類型發(fā)作無效。有效血藥濃度35~50mg/ml。對(duì)骨髓有抑制。(安定類：常用硝基安定和氯硝安定，適用于肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、失神發(fā)作，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作也有效?？R西平：對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作效果好，對(duì)失神發(fā)作和全身性發(fā)作也有效。有效血藥濃度3~8mg/ml。 2．外科治療 ; 對(duì)于顱內(nèi)占位性病變的繼發(fā)性癲癇和部分用藥物難以控制的原發(fā)性癲癇則需外科手術(shù)治療。手術(shù)治療的機(jī)制為切除癲癇灶并破壞癲癇發(fā)電的擴(kuò)散通路； 三、癲癇病人非癲癇手術(shù)的麻醉管理

癲癇并非手術(shù)禁忌證，當(dāng)患有其它疾患需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)穆樽怼?/p>

（一） 術(shù)前評(píng)估

長時(shí)間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術(shù)前應(yīng)該有所了解。

（1） 抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑（酶促），長時(shí)間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時(shí)間縮短，而使以代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間可能延長，副作用增加。在選用麻醉藥時(shí)需要注意。

（2） 抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。

（3） 可能存在肝臟功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴(yán)重功能不全時(shí)，要慎用某些吸入麻醉藥（如甲氧氟烷、氟烷），以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。

（4） 抗癲癇藥物對(duì)造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng)查全血象、凝血功能。

（5） 癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀性或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。

（二）麻醉前準(zhǔn)備

癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、焦慮、激動(dòng)、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因，麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應(yīng)使病人有充分的休息和睡眠，避用煙酒等刺激物?？拱d癇藥物應(yīng)服藥至術(shù)前一日晚，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥。麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及其用藥效果，特別注意在意外打擊時(shí)是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)。

為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當(dāng)加大，但要避免過量中毒。安定或丙嗪類藥有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對(duì)于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可加用阿托品或東莨菪堿，以利于術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌等不良反應(yīng)。

（三）麻醉方法選擇

由于病人無法自主癲癇發(fā)作，以全身麻醉為首選，尤其是癲癇發(fā)作較頻繁者。某些下腹部、四肢等中小手術(shù)也可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、神經(jīng)叢（干）阻滯或局部浸潤麻醉。

（四）麻醉注意事項(xiàng)

1．全身麻醉 麻醉誘導(dǎo)宜采用靜脈誘導(dǎo)，可選用硫噴妥鈉或咪達(dá)唑侖。丙泊酚和乙咪酯小劑量時(shí)可引起腦電棘波，若用于誘導(dǎo)，宜加大用量。麻醉維持可采用異氟烷、七氟烷或地氟烷吸入麻醉，也可采用靜吸復(fù)合麻醉。易致驚厥的氯胺酮、羥丁酸鈉、普魯卡因和恩氟烷等應(yīng)禁忌單獨(dú)使用，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因不存在與抗癲癇藥之間的協(xié)同作用。如使用非去極化肌松藥劑量宜加大。研究表明抗驚厥藥物可以明顯縮短維庫溴銨神經(jīng)肌肉阻滯作用的時(shí)效，而且服用抗驚厥藥物時(shí)間延長，對(duì)非去極化肌松藥影響就越大。所以對(duì)圍術(shù)期服用抗驚厥藥物的病人，手術(shù)中肌松藥的量需要增加，追加用藥的次數(shù)也應(yīng)增多，最好持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的阻滯效果，指導(dǎo)合理臨床用藥。麻醉期間特別要重視避免缺氧、二氧化碳蓄積和體溫升高等易誘發(fā)癲癇發(fā)作的病理因素。在麻醉蘇醒期，要密切注意癲癇發(fā)作的可能。必要時(shí)在手術(shù)結(jié)束時(shí)預(yù)防性給予抗癲癇藥。術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)食后要及早恢復(fù)平時(shí)的抗癲癇治療。

2．區(qū)域性麻醉 選擇局麻、椎管內(nèi)麻醉或其它神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，要強(qiáng)調(diào)麻醉前禁飲禁食適當(dāng)時(shí)間，以免術(shù)中嘔吐誤吸。為防止術(shù)中癲癇突然發(fā)作，術(shù)前藥鎮(zhèn)靜藥的劑量要加大。術(shù)中備抗癲癇藥物以及吸氧、氣管插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉藥過量或誤入血管均可能誘發(fā)癲癇大發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)格按局麻常規(guī)操作，或在巴比妥類藥物充分的作用下施行局麻。

四、 癲癇手術(shù)的麻醉

隨著神經(jīng)外科手術(shù)、影像學(xué)及麻醉學(xué)科的發(fā)展，癲癇外科治療方法成為治療難治性癲癇的重要手段。

術(shù)前評(píng)估同于非癲癇灶切除術(shù)的癲癇病人。術(shù)前抗癲癇藥物原則上必需停用，原理是抗癲癇藥可抑制癲癇波的發(fā)放，影響術(shù)中對(duì)病灶持續(xù)狀態(tài)的判斷。如果手術(shù)當(dāng)天有癲癇發(fā)作，應(yīng)使手術(shù)延期。

癲癇病人行手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中常需行腦電圖監(jiān)測(cè)，通過對(duì)棘波出現(xiàn)頻率和波幅變化的觀察來確定癲癇源灶、指導(dǎo)切除范圍及判斷手術(shù)效果。麻醉的重要原則為要求所使用麻醉藥及方法既不抑制病理性棘波，又不誘發(fā)非病理性的棘波樣異常波。為了避免顱骨和頭皮對(duì)腦電信號(hào)的衰減，術(shù)中常放置硬腦膜外或大腦皮層電極，監(jiān)測(cè)腦電圖的變化。

癲癇手術(shù)治療首選全身麻醉。安定類、巴比妥類藥物對(duì)癲癇波有明顯的抑制作用，不宜用于癲癇患者。丙泊酚在小劑量時(shí)可誘發(fā)廣泛的棘波，在大劑量時(shí)抑制棘波，但由于其作用時(shí)間較短，常用于麻醉誘導(dǎo)。我們常用的誘導(dǎo)方法為芬太尼4m g/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg或維庫溴胺0.1mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管。

七烷和異氟烷均具有抗驚厥作用。有人對(duì)15例癲癇手術(shù)患者用異氟烷復(fù)合50%的N2O維持麻醉，術(shù)中采用皮層腦電圖監(jiān)測(cè)，在異氟烷呼出氣濃度為1.25%時(shí)，有10例患者的棘波頻率則被完全抑制。

術(shù)中將異氟烷麻醉濃度維持于0.7MAC～1.0MAC較為合適，最好于手術(shù)切除病灶前后保持異氟烷麻醉于同一深度，以排除異氟烷對(duì)棘波的影響，保證癲癇源灶定位及手術(shù)切除范圍的正確。

癲癇手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)使用抗癲癇藥，以防發(fā)生驚厥。

作者：頭條號(hào) / 醫(yī)學(xué)顧事

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