作者簡介：劉剛主任，解放軍第306醫(yī)院，泌尿外科。

梗阻性無精子癥是由于輸精管道的梗阻使精子的運輸發(fā)生障礙而產生的無精子癥。梗阻性無精子癥在男性不育中的發(fā)生率約為1% 。在無精子癥病人中，梗阻性原因所占的比例也較多，為42.4%－48% 。由于雙側精路梗阻導致精液或射精后的尿液中未見精子或生精細胞.

1）睪丸內梗阻：

占梗阻性無精子癥的15%，后天性因素多于先天性因素（引起睪丸網和睪丸輸出管間的功能障礙），后天性因素如炎癥性和外傷性梗阻，常伴有附睪和輸精管的梗阻。

2）附睪梗阻：

附睪梗阻是梗阻性無精子癥的最常見原因，在FSH低于正常值高限的2倍的無精子癥中占30-67%。

先天性附睪梗阻常伴有先天性雙側輸精管缺如（CBAVD），這些病例中82%至少有1個纖維囊性病基因點突變，這種病常伴有附睪遠端部分缺如和精囊發(fā)育不良。另一些先天性原因很罕見（附睪收集管和睪丸輸出管連接障礙，附睪部分發(fā)育不良或不發(fā)育）

先天性附睪梗阻還包括YOUNG氏綜合征，梗阻的原因主要是近端的附睪管腔內纖維化所至。

獲得性附睪梗阻主要來自急性附睪炎（淋菌）和亞臨床型附睪炎（如衣原體）。急慢的外傷也可導致附睪損傷。

也可緣自外科手術梗阻，如附睪囊腫切除，附睪遠端的手術操作。

3）輸精管梗阻

輸精管梗阻最常見的原因是因節(jié)育而行輸精管結扎術，約2-6%的患者要求輸精管復通吻合術，輸精管吻合術中發(fā)現(xiàn)5-10%因附睪管破裂導致附睪梗阻，常需行附睪輸精管吻合術。 輸精管梗阻也可發(fā)生于疝氣修補術后。

CBAVD是最常見的先天性輸精管因素，常為纖維囊性病的并發(fā)癥。單側輸精管不發(fā)育或部分缺如常伴對側精路異常者80%、腎發(fā)育不良20%。輸精管遠端梗阻主要因CBAVD或疝氣修補手術時損傷。

4）射精管梗阻：

射精管梗阻在梗阻性無精子癥中占1-3%，主要原因有囊腫性和炎癥性兩種。囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫），米勒管囊腫時射精管由于被囊腫壓迫而向側面移位，尿道生殖竇囊腫與一側或雙側的射精管相通,先天性或獲得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有脹大（前后徑大于15毫米）。

5）精道遠端功能性梗阻

這可能是局部神經性因素所致，由于輸精管平滑肌無力或射精管的高張力，這些異常與尿流動力異常相關。盡管在青少年糖尿病或多囊腎患者中觀察到這些現(xiàn)象，但目前尚無病理依據，精子分析結果為無精子、弱精子、嚴重少弱精子。

下面重點敘述輸精管附睪吻合術的手術演變過程

最早雛形始于1903年，實際上僅僅是利用多個切開的附睪管和開放性輸精管腔之間形成瘺管，實現(xiàn)二者“吻合”。

真正意義上的輸精管和附睪管的吻合于1918年由Lespinasse首次完成，非顯微手術，效果很不理想。

1978年Silber首次應用顯微外科手術行單根附睪管和輸精管的端端吻合。

1980年Wagenknecht應用顯微外科技術嘗試輸精管附睪管的端側吻合。顯微外科的應用，使術后復通率升至50-80%，致孕率11-56%。

1997年Berger使用新的顯微外科吻合技術----三角狀三針套疊輸精管附睪吻合術，復通率可達92%，并發(fā)癥降低。

2000年Marmar改良為橫向兩針套疊吻合。

2001年康奈爾Goldstein小組進一步改良為縱向兩針套疊輸精管附睪吻合術，復通率和并發(fā)癥均優(yōu)于前者，《美國泌尿外科雜志》2003年5月在其封面特別介紹了該項技術，其介紹影像獲得了2003年度全美泌尿年會的一等獎，被業(yè)界評價為自1978年首次開展顯微外科輸精管附睪吻合以來25年間一次重大技術突破，目前在北美和歐洲已成為輸精管附睪吻合首選技術。

顯微外科輸精管附睪吻合方法和IVF/ICSI比較優(yōu)勢

1. 可通過自然受孕獲得后代

2. 成本效益高，即獲得每一個后代的成本低

3. IVF/ICSI技術對女性生理干擾較大