作者簡(jiǎn)介：張磊，解放軍第306醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像科。

醫(yī)學(xué)影像科磁共振室主任醫(yī)師，1983年就讀于第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)系，專攻醫(yī)學(xué)磁共振診斷，并同時(shí)致力于腦功能磁共振成像研究。于德國弗萊堡大學(xué)醫(yī)院（UniversityHospitalFreiburg）放射科從事神經(jīng)放射及視網(wǎng)膜皮層映射的功能成像研究2年。

肝細(xì)胞肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)生在中國與肝炎后肝硬化有著密切關(guān)系，乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、黃曲霉素、過度飲酒、合成類固醇、血色素沉著病均是肝癌的致病因素。其具有發(fā)病隱匿、惡性度高、容易轉(zhuǎn)移及預(yù)后差的特點(diǎn)，很多患者發(fā)現(xiàn)病變時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。HCC最明顯的特征是血管豐富，新生血管的形成在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中十分重要，與腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移、分期及預(yù)后密切相關(guān)。

研究表明，腫瘤的生長分為無血管期和血管期，在無血管期由于腫瘤主要依賴周圍組織的彌散來獲取營養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝物，所以明顯抑制了腫瘤的持續(xù)性快速生長，腫瘤直徑一般不超過1~2 mm。在血管期，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)新生毛細(xì)血管并獲得進(jìn)一步生長的能力，腫瘤從而迅速生長并發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此腫瘤生長過程中直徑大于1.0 mm時(shí)，正常循環(huán)灌注已不能夠提供足夠的營養(yǎng)支持，新生血管生成是腫瘤生長的必要條件。但是腫瘤新生血管與正常血管具有顯著不同。腫瘤血管生成后，血管分支較多，扭曲并直徑擴(kuò)大且不均，且不再進(jìn)一步分化或改建成相應(yīng)的動(dòng)脈和靜脈，缺乏正常的小動(dòng)脈-毛細(xì)血管-小靜脈結(jié)構(gòu)，存在動(dòng)靜脈瘺等。血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)不完整，無平滑肌與神經(jīng)末梢，故腫瘤內(nèi)微血管無舒縮功能，其內(nèi)的血液灌注及血流量明顯增加，也加大了血液與組織液之間的交換面積。新生微血管通透性增加，大量的蛋白質(zhì)外滲使細(xì)胞外膠體滲透壓增加，從而使血液向組織液的滲透增加。

腫瘤血管生成圖示

新生的腫瘤血管雖然不能在影像學(xué)圖像上直接顯示出來，但腫瘤血管增生及其生理特性可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞外間隙容量、灌注和毛細(xì)血管滲透性都明顯增高，此時(shí)，注入血管內(nèi)的對(duì)比劑能夠通過腫瘤血管數(shù)量增加、速度加快這些改變來直接影響螺旋CT和動(dòng)態(tài)MRI強(qiáng)化時(shí)的影像征象，因而在影像學(xué)圖像中能夠間接反映腫瘤血供的變化。

螺旋CT 和動(dòng)態(tài)MRI強(qiáng)化都是通過靜脈注射對(duì)比劑。CT通過含碘對(duì)比劑強(qiáng)化的影像是對(duì)比劑本身對(duì)X 線的阻擋作用直接造成的；而MR常用的對(duì)比劑GD-DTPA則是通過影響質(zhì)子的弛豫時(shí)間，間接改變質(zhì)子形成的信號(hào)強(qiáng)度所造成的。兩種對(duì)比劑的生物學(xué)分布沒有專一性，在各組織的分布取決于該組織的血流量的多少，血液灌注和微血管通透性。雖然兩種對(duì)比劑人體內(nèi)分布不存在差異，但是由于MRI的多參數(shù)成像特點(diǎn)，能夠利用參數(shù)凸顯對(duì)比劑增強(qiáng)效應(yīng)，因此具有更高的增強(qiáng)敏感性與成像顯著性。

多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI顯示一患者肝內(nèi)病灶，快速強(qiáng)化-快速廓清，肝癌典型特征。

螺旋CT 和新的MRI掃描序列的應(yīng)用，允許動(dòng)態(tài)的觀察對(duì)比劑通過組織時(shí)所形成的強(qiáng)化圖像，并對(duì)其進(jìn)行分析。在早期強(qiáng)化階段，組織的強(qiáng)化很大程度決定于血液的灌注（組織內(nèi)單位體積血液的流動(dòng)）。在同一病人，其不同組織中的強(qiáng)化峰值則反映了其灌注情況。在強(qiáng)化的后期，組織的強(qiáng)化是由細(xì)胞外間隙（包括血管內(nèi)和血管外兩部分）對(duì)比劑所決定的。血管內(nèi)的對(duì)比劑決定于該組織的血容量和血液內(nèi)造影劑的含量，而血管外對(duì)比劑是對(duì)比劑經(jīng)毛細(xì)血管滲透到細(xì)胞間隙中的。血管外對(duì)比劑的分布受毛細(xì)血管的數(shù)量、面積和通透性等影響。

肝臟肝動(dòng)脈-門靜脈的雙重血供系統(tǒng)決定了對(duì)比劑增強(qiáng)肝臟顯影的特殊性

肝臟由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血的特點(diǎn)使肝臟的增強(qiáng)有其特殊性，將肝臟的強(qiáng)化依此分為動(dòng)脈期和門脈期以及延遲期。肝癌是富血供的腫瘤，其發(fā)生常伴有肝動(dòng)脈供血增多，門脈血流減少。動(dòng)脈期對(duì)比劑主要經(jīng)過動(dòng)脈到達(dá)肝臟，動(dòng)脈血將對(duì)比劑輸送到肝實(shí)質(zhì)的同時(shí)也供給病灶，對(duì)比劑的灌注使病灶強(qiáng)化。肝實(shí)質(zhì)雖然也有肝動(dòng)脈來的對(duì)比劑充盈，但此時(shí)門脈內(nèi)尚無對(duì)比劑，門脈來的大量血液將動(dòng)脈輸送來的對(duì)比劑稀釋，使肝實(shí)質(zhì)僅呈現(xiàn)輕微強(qiáng)化。因此，強(qiáng)化的病灶在輕微強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)背景的襯托下，密度差異明顯增大，形成動(dòng)脈期強(qiáng)化表現(xiàn)。因?yàn)槠鋸?qiáng)化早于肝實(shí)質(zhì)，因此稱為“早期強(qiáng)化”。早期強(qiáng)化是肝癌的特征之一，研究表明，動(dòng)脈期出現(xiàn)強(qiáng)化的肝癌病灶約有80%~90%。在門脈期，大量含對(duì)比劑的血液從脾臟和消化道臟器經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，而此時(shí)肝癌與肝實(shí)質(zhì)相比強(qiáng)化較弱。由于強(qiáng)化只在動(dòng)脈期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短暫，臨床上將這種增強(qiáng)表現(xiàn)稱為“快進(jìn)快出”。大量的研究發(fā)現(xiàn)，肝癌的新生血管與患者的病理學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后緊密聯(lián)系，而腫瘤血管增生與通過螺旋CT和動(dòng)態(tài)MRI 增強(qiáng)密切相關(guān)。

【解放軍第306醫(yī)院MRI精準(zhǔn)診斷肝癌】

通過研究肝癌的新生血管與而腫瘤血管增生與通過螺旋CT和動(dòng)態(tài)MRI 增強(qiáng)之間的關(guān)系，可以從影像學(xué)上提高肝癌的檢出率，更詳盡的描述肝癌的病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)肝癌患者的預(yù)后作出評(píng)價(jià)，更好的指導(dǎo)臨床治療，從而最終提高肝癌患者的生存率。

解放軍第306醫(yī)院核磁檢查通過系統(tǒng)肝癌患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)數(shù)據(jù)測(cè)量，總結(jié)出肝臟、肝癌、不同血管隨對(duì)比劑注射后而顯影的信號(hào)強(qiáng)度特點(diǎn)，通過半定量數(shù)據(jù)分析更精確地進(jìn)行診斷及鑒別診斷。