作者簡介：岳春生，葛華平，彭軍，周雪峰，解放軍第306醫(yī)院骨科，對(duì)外聯(lián)絡(luò)中心左天宇整理。
手是重要的勞動(dòng)器官，在日常生活中，容易造成損傷，傷后若能及時(shí)正確處理，就能在最大限度內(nèi)保存手的功能，否則，就會(huì)造成不應(yīng)有的痛苦和功能殘缺。手外傷原因較多，其損傷的類型也是多種多樣，據(jù)報(bào)道其主要類型為砸傷49.8%，切割傷38.6%，絞軋傷3%，燒傷0.8%等。
2015年12月8日，第306醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治了1位電鋸損傷右手的青年小伙，是典型的割傷、絞傷、燒傷（電鋸高溫）集一體的手外傷?；颊哂沂直浑婁徃顐?，導(dǎo)致右腕橈動(dòng)脈斷裂；右腕正中神經(jīng)、尺神經(jīng)斷裂；右腕部肌腱損傷；右腕第一腕掌關(guān)節(jié)開放性脫位骨折。骨科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)急診為患者實(shí)施了脫位復(fù)位、骨折固定、精細(xì)修復(fù)斷裂的肌腱，在顯微鏡下無創(chuàng)吻合斷裂的神經(jīng)、血管。術(shù)中確保吻合口通暢、神經(jīng)斷端精細(xì)修復(fù)，術(shù)后采用屈碗、屈指位石膏托固定。為避免肌腱的粘連，我們采用支具保護(hù)裝置，早期進(jìn)行肌腱被動(dòng)鍛煉，目前患者已出院，創(chuàng)面恢復(fù)良好，手指末梢血運(yùn)正常。
手外傷的急救處理：包括止血、創(chuàng)口包扎、局部固定、盡快聯(lián)系有手外科資質(zhì)的醫(yī)院。
1、止血局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法，即使尺、撓動(dòng)脈損傷，加壓包扎一般也能達(dá)到止血目的。對(duì)于單一手指開放性損傷止血，可以采取按壓患指指根部止血。除非有專業(yè)人員指導(dǎo)，一般不建議患者自行采用止血帶或橡皮管捆扎止血，避免止血帶固定時(shí)間過長，缺血壞死，造成截指（肢）的嚴(yán)重后果。
2、創(chuàng)口包扎用無菌敷料或清潔布類包扎傷口，防止創(chuàng)口進(jìn)一步被污染，創(chuàng)口內(nèi)不要涂用藥水或撒敷消炎藥物。
3、局部固定轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均應(yīng)適當(dāng)加以固定，以減輕病人疼痛和避免進(jìn)一步加重組織損傷。固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬紙板等。固定范圍應(yīng)達(dá)腕關(guān)節(jié)以上。
4、由于手功能的復(fù)雜性，手損傷后需要精細(xì)的?？菩迯?fù)，以確保手的功能完美恢復(fù)。尤其是手指離斷傷，離斷手指保存需要專科醫(yī)師指導(dǎo)，所以一旦出現(xiàn)手部損傷，建議去有手外科資質(zhì)的醫(yī)院治療。
手外傷的治療原則：清潔創(chuàng)面、閉合傷口、矯正畸形、修復(fù)損傷的組織、制動(dòng)與活動(dòng)。
1、早期徹底清創(chuàng)的目的是清除異物，徹底切除被污染和遭嚴(yán)重破壞失去活力的組織，使污染創(chuàng)口變成清潔創(chuàng)口，避免感染，達(dá)到一期愈合。清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，療效越好。一般應(yīng)爭取在傷后6~8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
2、正確處理深部組織損傷清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡可能地修復(fù)深部組織，恢復(fù)重要組織如肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)的連續(xù)性，以便盡早恢復(fù)功能。創(chuàng)口污染嚴(yán)重，組織損傷廣泛，傷后時(shí)間超過12 小時(shí)，或者缺乏必要的條件，可僅作清創(chuàng)后閉合創(chuàng)口，待創(chuàng)口愈合后，再行二期修復(fù)。
3、一期閉合創(chuàng)口整齊，無明顯皮膚缺損者采用直接縫合，但創(chuàng)口縱行越過關(guān)節(jié)、與指蹼邊緣平行或與皮紋垂直者，應(yīng)采用Z 字成形術(shù)的原則，改變創(chuàng)口方向，避免日后癱痕攣縮，影響手部功能。
手部神經(jīng)、肌腱、血管和骨質(zhì)損傷均需采用石膏托固定，固定位置、固定時(shí)間依據(jù)患者傷情而定。由于手指關(guān)節(jié)細(xì)小、功能復(fù)雜，手指損傷后容易造成關(guān)節(jié)僵直。隨著人們對(duì)于手指功能日益重視，便于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，手部支具在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。
為什么手外傷神經(jīng)損傷應(yīng)盡早修復(fù)？
原因如下：①過度的延遲修復(fù)會(huì)影響最終的感覺恢復(fù)；②神經(jīng)移植可恢復(fù)某塊肌肉功能，其恢復(fù)情況將決定后續(xù)是否需要肌腱重建；③感覺恢復(fù)對(duì)手部功能極為重要；④感覺恢復(fù)過程漫長。
手外傷術(shù)后護(hù)理很重要
1、手外傷修復(fù)術(shù)后，血運(yùn)觀察非常重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象能給醫(yī)生處理危象贏得時(shí)間，所以護(hù)士對(duì)手外傷術(shù)后患者要監(jiān)測患指末端的顏色、張力、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、皮溫是否正常。
2、疼痛可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生5-羥色胺，5-羥色胺可引起小血管痙攣，影響血流通暢，所以手外傷患者，尤其是血管吻合術(shù)后需要鎮(zhèn)痛治療。
3、肘、腕和手部關(guān)節(jié)必須制動(dòng)以保護(hù)屈肌腱和神經(jīng)修復(fù)部位。絕對(duì)避免將關(guān)節(jié)置于極限位置。神經(jīng)縫合部位至少保護(hù)六周。然而，鼓勵(lì)患者在石膏限制范圍內(nèi)早期進(jìn)行輕柔主動(dòng)的活動(dòng)也很重要，這可以降低神經(jīng)被固定在瘢痕組織內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。
手外傷對(duì)患者心理的影響不容忽視
手外科醫(yī)生對(duì)于外傷或手部畸形對(duì)患者造成的心理創(chuàng)傷也不能忽視。Grunert等人報(bào)道，手部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中有94%會(huì)出現(xiàn)不同類型的心理問題，包括睡眠時(shí)做惡夢(mèng)、幻覺出現(xiàn)、情感波動(dòng)、患肢疼、走神、過于關(guān)注外表、否認(rèn)截肢（損傷嚴(yán)重?zé)o法保肢）、害怕死亡等。如果我們忽略上述心理問題，不論手術(shù)技術(shù)如何高超，也會(huì)使患者康復(fù)以及最終治療結(jié)果大打折扣。作為醫(yī)生，治療的初衷都是最大程度地恢復(fù)患者手功能，但是當(dāng)功能無法進(jìn)一步改善時(shí)，我們也應(yīng)教會(huì)患者在有殘留問題時(shí)如何能更好地生活。從這個(gè)角度來講，手外科醫(yī)生還應(yīng)對(duì)患者提供心理支持和生活引導(dǎo)。
