膽石性腸梗阻的臨床表現(xiàn)

膽石性腸梗阻盡管有其特殊性，但仍具有機(jī)械性腸梗阻的一般性特點(diǎn)。具體表現(xiàn)則取決于結(jié)石的大小、腸管的病變程度和梗阻平面的高低以及膽道疾病的狀態(tài)等。嵌頓的結(jié)石可隨腸管的蠕動而能程度不同地移動，因此，其造成的梗阻往往是間歇性的、不完全性的和平面不固定的。一旦結(jié)石完全嵌頓，則表現(xiàn)出典型的腸梗阻征象。隨著病情的遷延，患者就醫(yī)時多已出現(xiàn)較重的水電解質(zhì)紊亂、中毒及腹膜炎等，此類患者往往年齡大、體質(zhì)弱、并存病多，給臨床診治造成一定困難。

膽石性腸梗阻的診斷

詳細(xì)詢問病情，了解患者的膽道病史能對診斷提供重要線索。在腸梗阻的鑒別診斷中應(yīng)包括膽石性腸梗阻。

腹部X線表現(xiàn)的Rigler特征是診斷膽石性腸梗阻的主要依據(jù)，包括：①膽道積氣；②腸管擴(kuò)張并見氣液平面；③異位結(jié)石影；④結(jié)石影位置不斷變化和梗阻平面不斷移動等。上消化道造影檢查對發(fā)現(xiàn)膽腸內(nèi)瘺和確定結(jié)石嵌頓部位有肯定的價值，鋇灌腸對發(fā)現(xiàn)結(jié)腸梗阻有幫助，但目前臨床上已很少使用。纖維內(nèi)鏡和腹部B超的應(yīng)用也能為診斷提供重要信息。

膽石性腸梗阻的治療和預(yù)后

膽石性腸梗阻的治療原則：在糾正水電解質(zhì)失衡和治療并存病的基礎(chǔ)上行腸道取石、排石、瘺道修補(bǔ)和原發(fā)病灶根除。腸管切開取石、解除梗阻是手術(shù)治療的基本方法和要求，必要時行腸段切除或?qū)⑿〉慕Y(jié)石推擠過狹窄部位經(jīng)由肛門排出，但忌硬性擠壓，以免損傷腸管。有人認(rèn)為，由于膽道疾患沒有根除，單純腸管切開取石術(shù)后容易復(fù)發(fā)及出現(xiàn)上消化道出血、膽囊癌、膽管癌等，故主張簡單有效的首次手術(shù)恢復(fù)后及早施行二期手術(shù)，徹底消除膽道疾患，包括膽道取石、膽囊切除及瘺道修補(bǔ)等；如果情況允許，上述步驟亦可一次性完成。嚴(yán)密觀察下應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法，服用大承氣湯等排石亦有成功的報道。

膽石性腸梗阻保守治療比手術(shù)治療的死亡率高2倍。手術(shù)后死亡率為5％～24％，一期手術(shù)和二期手術(shù)后死亡率各為19％～22％和12％～22％。約2％～13％的病例會再次出現(xiàn)膽石性腸梗阻，有人報告甚至高達(dá)59％。除膽道結(jié)石繼續(xù)進(jìn)入腸道外，另一重要的因素是術(shù)中未仔細(xì)探查而遺漏結(jié)石，因?yàn)?0％～14％的患者腸道膽石為多個多處。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)50％，常見者為敗血癥、消化道出血、傷口感染及并存病惡化等。本病預(yù)后與患者年齡、病情復(fù)雜程度、并存病等多種情況有關(guān)。（孫宏偉 崔彥 解放軍第306醫(yī)院普通外科）