1.什么是椎管內(nèi)麻醉？

椎管內(nèi)阻滯是將局麻藥注射到脊髓或脊神經(jīng)周?chē)l(fā)揮麻醉作用，分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻或脊麻）及硬膜外麻醉，是一些常見(jiàn)手術(shù)如剖腹產(chǎn)、闌尾炎等下腹部及下肢手術(shù)的最常用麻醉方法。在麻醉過(guò)程中病人一般是清醒的。椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉經(jīng)濟(jì)，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用也非常廣泛，下腹部或下肢手術(shù)可單獨(dú)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉完成手術(shù)?，F(xiàn)在臨床上硬膜外復(fù)合全身麻醉的方法應(yīng)用也非常廣泛，全麻保證麻醉完全，硬膜外麻醉提供滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少了全麻藥的用量，利于病人早期恢復(fù)。

2.腰麻和硬膜外有什么區(qū)別？

首先，兩者解剖結(jié)構(gòu)不同。硬膜外腔在蛛網(wǎng)膜腔的外面，它們之間有兩層薄如紙片的膜相隔，分別是硬膜和蛛網(wǎng)膜。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)包裹的是腦脊液和脊髓，硬膜外腔有脊神經(jīng)、血管、脂肪、結(jié)締組織。腰麻時(shí)需要將麻藥注射到蛛網(wǎng)膜內(nèi)作用于脊神經(jīng)根，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是回吸到腦脊液；而硬膜外麻醉是將麻藥注射到硬膜外的脊神經(jīng)，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是穿刺過(guò)程中阻力突然消失且回抽沒(méi)有腦脊液。臨床上硬膜外麻醉可在脊柱的任何部位如頸部、胸部、腰部進(jìn)行。而腰麻僅選擇下腰部穿刺，主要是為避免高位的脊髓損傷及麻醉阻滯范圍過(guò)廣，對(duì)生理干擾大。

其次，用于麻醉的穿刺針不同，腰麻穿刺時(shí)常用帶有針芯且細(xì)如馬鬃般的穿刺針。而硬膜外穿刺針，管徑較粗，一般是通過(guò)針腔置入一個(gè)塑料的導(dǎo)管后將穿刺針拔出，通過(guò)這根導(dǎo)管，注入局麻藥及阿片類(lèi)藥，通常導(dǎo)管可在體內(nèi)留置幾天。

再次，兩種麻醉方法的起效、持續(xù)時(shí)間及阻滯效果不同。腰麻是單次注藥，藥物與腦脊液混合后發(fā)揮麻醉作用，通常注入的局麻藥麻醉作用可保持2-4h。由于腰麻時(shí)藥物直接與脊髓結(jié)合，所以麻醉起效較快、阻滯完全，阻滯區(qū)以下肢體全部麻木。而硬膜外麻醉時(shí)，通過(guò)硬膜外腔留置的導(dǎo)管注藥，藥物在硬膜外腔擴(kuò)散作用于神經(jīng)，常需要20分鐘完全起效，硬膜外導(dǎo)管可留置幾日，可用于術(shù)后給藥鎮(zhèn)痛。

最后兩者用藥量差別很大，腰麻常用1-2ml的麻藥量就能達(dá)到非常滿意的麻醉效果，而硬膜外麻醉時(shí)通常需要用10倍以上腰麻的用藥量。

3.什么是腰硬聯(lián)合麻醉?

硬膜外和腰麻各有利弊，腰麻起效較快，但持續(xù)時(shí)間短，而硬膜外起效時(shí)間稍長(zhǎng)，卻可以維持較長(zhǎng)時(shí)間，為了取長(zhǎng)補(bǔ)短，人們發(fā)明了腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用一種特殊的針，將針穿刺入硬膜外腔，通過(guò)這根針引導(dǎo)再插入腰麻針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。將初次的麻藥打到蛛網(wǎng)膜下腔，而同時(shí)在硬膜外腔置管，用于追加麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。比如急診剖腹產(chǎn)，應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，只需在背部打一針，則可先通過(guò)腰麻來(lái)快速得到滿足手術(shù)需要的麻醉狀態(tài)，通過(guò)硬膜外可得到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，一舉兩得。

4.椎管內(nèi)麻醉有什么危險(xiǎn)嗎？

病人最大的顧慮是應(yīng)用這種麻醉方法，手術(shù)過(guò)程中清醒。很多病人當(dāng)聽(tīng)說(shuō)“半身麻醉”時(shí)立即將此與手術(shù)中“不能睡覺(jué)”相聯(lián)系，所以非常排斥用這種麻醉方法。其實(shí)對(duì)于大多數(shù)病人，術(shù)中都可以輔助鎮(zhèn)靜藥以緩解焦慮，達(dá)到不同程度的睡眠狀態(tài)。很多病人還擔(dān)心萬(wàn)一打了針但卻沒(méi)有麻醉效果，其實(shí)對(duì)于任何一個(gè)區(qū)域麻醉，都有失敗或者麻醉效果不完善的可能，此時(shí)麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)實(shí)際麻醉的效果，評(píng)判手術(shù)的需要，決定是否改用全身麻醉，一般麻醉醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)前咨詢的時(shí)候，都會(huì)講這些告知病人，病人也可講自己的顧慮跟麻醉醫(yī)生溝通。

腰麻后頭痛是椎管內(nèi)麻醉的一個(gè)主要并發(fā)癥，在年輕女性及用較大管徑穿刺針的病人身上發(fā)生率更高，常見(jiàn)的癥狀是頭痛，在站立或坐起時(shí)加重，平躺后緩解，有些病人還伴有耳鳴、復(fù)視、畏光等。隨著腰麻穿刺針的改進(jìn)，現(xiàn)在發(fā)生率已相對(duì)較少了。

穿刺過(guò)程中神經(jīng)損傷、組織損傷及出血是另一大并發(fā)癥。其他的并發(fā)癥主要有惡心嘔吐、呼吸困難，這與麻醉后血壓劇烈下降或麻醉阻滯的平面過(guò)高有關(guān)，通過(guò)給升壓藥、吸氧、輸液常能緩解。

5.哪些人不能用椎管內(nèi)麻醉？

椎管內(nèi)麻醉的成功取決于病人的解剖正常、麻醉醫(yī)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的了解及穿刺技術(shù)。但這種麻醉方法并非適用于所有病人，它的主要禁忌證有：病人拒絕、穿刺部位感染、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)畸形、解剖變異使穿刺困難、進(jìn)行性神經(jīng)性疾病、嚴(yán)重血容量不足、凝血功能障礙等。穿刺困難的情況主要有：肥胖病人、老年病人，骨骼之間的韌帶鈣化致無(wú)法置入穿刺針。

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，其引導(dǎo)下的椎管內(nèi)穿刺已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床，因此安全性得到很大提高，相關(guān)并發(fā)癥有望進(jìn)一步降低。