作者簡介：胡美、王萍，解放軍第306醫(yī)院呼吸科。

重癥肺炎患者由于感染、發(fā)熱、呼吸衰竭的存在，機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量及蛋白質(zhì)的需求增加，加之一種或多種基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良使患者的呼吸肌收縮功能、肺功能、免疫功能等嚴(yán)重受損，致使感染加重，是重癥肺炎難治和加重的重要原因。營養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者的預(yù)后，因此重癥肺炎的綜合救治中，營養(yǎng)治療是不容忽視的。

1重癥肺炎與營養(yǎng)不良

重癥肺炎是臨床上一類常見的危重癥，除了導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重病變外，還可累及心臟、腎臟、肝臟、大腦等多臟器，起病急，變化快，治療困難，病死率高。據(jù)報道，我國重癥肺炎的病死率約53%，歐美國家的病死率波動在27%～67%。營養(yǎng)不良是重癥肺炎并發(fā)癥發(fā)生率、發(fā)病率和住院病死率升高的獨立預(yù)測因素。

2重癥肺炎營養(yǎng)不良的原因

胃腸道因素重癥肺炎患者由于缺氧和使用廣譜抗生素，加上呼吸機的應(yīng)用，使正常生理的負(fù)壓通氣改為正壓通氣，膈肌下移，腹壓增加，胃腸道淤血、水腫，蠕動減弱，正常菌群失調(diào)，腸黏膜屏障功能發(fā)生一系列改變，腸黏膜通透性增加，胃腸功能紊亂，營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足；另外，由于患者不能正常進(jìn)食，胰島素抵抗、糖異生增強、脂肪氧化加速、蛋白質(zhì)分解增強，進(jìn)一步加重了營養(yǎng)不良。

代謝因素重癥肺炎患者由于感染、細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧等多種因素引起機體代謝及內(nèi)分泌紊亂，交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致血糖增高、蛋白質(zhì)分解及能量消耗顯著增加，同時氧合障礙也直接干擾細(xì)胞的代謝過程；其次，機械通氣后患者因意識、體力、創(chuàng)傷、焦慮、恐懼等刺激，組織灌注不足和嚴(yán)重的低蛋白血癥，消化系統(tǒng)功能發(fā)生嚴(yán)重的損害，使機體應(yīng)激狀態(tài)加重，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。

能量消耗增加重癥肺炎患者由于嚴(yán)重的通氣或換氣功能障礙、低氧血癥，機體會代償性地出現(xiàn)呼吸頻率增加，呼吸肌做功和氧耗量增加，機體的靜息能量消耗與活動時能量消耗明顯增加，用于呼吸的能量可較健康人升高10倍，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、清蛋白減少、體質(zhì)量減輕、免疫功能低下和肺功能進(jìn)行性損傷等。

3重癥肺炎營養(yǎng)的治療進(jìn)展

營養(yǎng)治療的目的營養(yǎng)治療不僅給重癥肺炎患者提供能量及組織代謝所需的營養(yǎng)底物，保持呼吸肌正常的收縮力，防止呼吸肌的萎縮；更重要的是通過各種營養(yǎng)素的藥理作用，調(diào)控代謝失常，增強免疫應(yīng)答功能；調(diào)節(jié)炎癥因子的生成和釋放，減輕炎性反應(yīng)；改善腸道功能，維護(hù)腸黏膜屏障，恢復(fù)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡，抑制致病菌的生長，減少腸源性感染。

營養(yǎng)治療的方式臨床上經(jīng)常用的營養(yǎng)治療方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（EN）和腸外營養(yǎng)支持治療（PN）。在預(yù)防腸黏膜萎縮、保護(hù)腸黏膜屏障功能、營養(yǎng)費用等方面EN均優(yōu)于PN。經(jīng)EN治療后的重癥肺炎患者較完全PN者，血清前白蛋白、清蛋白、總蛋白和血紅蛋白、免疫球蛋白均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；只要胃腸道功能允許，優(yōu)先選擇EN已成為營養(yǎng)治療的基本原則，但對于不具備EN條件的患者，可先選擇PN治療，待病情允許后再過渡為EN治療，行EN+PN混合營養(yǎng)治療同樣有利于救治。因此，對于重癥肺炎患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。

營養(yǎng)治療的時機目前，對于重癥肺炎患者營養(yǎng)治療的具體時機仍有爭議。國內(nèi)外很多資料報道，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以明顯改善機械通氣患者營養(yǎng)不良狀況，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于早期撤機，縮短入住ICU時間；

腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的主要途徑有經(jīng)口和管飼。管飼包括鼻胃管、鼻腸管、造口導(dǎo)管途徑（胃造口、空腸造口、頸食管造口）。由于重癥肺炎患者多不能經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)支持方式主要是管飼。鼻胃管途徑操作簡單，成功率高，在控制好營養(yǎng)速度和總量的情況下，營養(yǎng)物質(zhì)均勻流入小腸，延長了消化時間，腸道耐受性較好；

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要包括勻漿膳和商品制劑。勻漿膳由自然食物研磨混合而成，來源豐富，但易被污染，且比較稠厚，不易通過管路輸注，使應(yīng)用范圍受限。商品營養(yǎng)制劑按其營養(yǎng)成分的組成和功能，基本分為三大類：整蛋白型、預(yù)消化型、特殊疾病型（心、肺、肝、腎功能衰竭、治療某些代謝缺陷癥專用型）。傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)所占比例分別為60.9%、23.7%、15.4%。重癥肺炎患者本身肺功能較差，太多的碳水化合物會加重高碳酸血癥，影響患者脫機，因此，重癥肺炎患者營養(yǎng)制劑選擇時控制碳水化合物是非常重要的。脂肪比碳水化合物提供的熱能高1倍，同時還能提供機體必需的脂肪酸。3.6腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥在實施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，

胃腸道不耐受是最常見的并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報道，胃潴留在危重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時的發(fā)生率為10%～51%，國內(nèi)報道為1.00%～46.43%，差別較大。重癥患者因胃腸動力紊亂或胃腸道的不耐受，使腸內(nèi)營養(yǎng)被迫中斷，從而延遲了營養(yǎng)治療開始的最佳時機，最終導(dǎo)致實際營養(yǎng)的攝入量低于設(shè)定的目標(biāo)量，延長住院時間，增加治療成本，影響營養(yǎng)治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受是多種因素作用的結(jié)果，但與營養(yǎng)制劑的選擇有直接關(guān)系。4重癥肺炎的個體化營養(yǎng)治療及制劑雖然營養(yǎng)治療在重癥肺炎患者的綜合救治過程中的作用已得到大家的共識，但疾病治療個體化是循證醫(yī)學(xué)的一項基本原則，臨床營養(yǎng)已經(jīng)從支持走向治療，個體化的營養(yǎng)治療是一個方向。近二十多年來，開始強調(diào)不同疾病和患者應(yīng)用特殊營養(yǎng)物質(zhì)及營養(yǎng)治療的重要性，重視分層醫(yī)學(xué)和個體化治療。目前，個體化營養(yǎng)治療研究的熱點是添加某些具有特殊功能的營養(yǎng)素和調(diào)節(jié)因子。使用添加特殊營養(yǎng)物質(zhì)的強化EN制劑，如谷氨酰胺、魚油（n-3多不飽和脂肪酸）、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、益生元和益生菌等，可以明顯改善患者免疫狀態(tài)，縮短機械通氣和入住ICU的時間。目前，臨床腸內(nèi)營養(yǎng)制劑還是以國外產(chǎn)品為主導(dǎo)，國內(nèi)產(chǎn)品相對較少，用于特殊患者的腸內(nèi)制劑主要集中于糖尿病、孕產(chǎn)婦等人群。國外生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是根據(jù)西方國家人群的生理、病理、解剖和代謝特點設(shè)計和研發(fā)的，且口感單一，并不適合中國人的口味及代謝特點，所以出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的并發(fā)癥較多，迫切需要研發(fā)出適合中國人代謝特點及口味習(xí)慣的、針對重癥肺炎的個體化營養(yǎng)產(chǎn)品。

綜上所述，臨床營養(yǎng)治療作為重癥肺炎患者救治過程中的一項重要舉措，越來越受廣大臨床醫(yī)生重視?，F(xiàn)有的各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但仍然有許多亟待解決的問題。例如，在不同的生理、病理條件下如何做到科學(xué)、合理地設(shè)計營養(yǎng)治療方案；如何減少營養(yǎng)并發(fā)癥；如何進(jìn)一步提高輸注的安全性和營養(yǎng)液的穩(wěn)定性；如何使每一例患者都能達(dá)到目標(biāo)劑量；如何能夠針對不同疾病的代謝特點使用個體化的營養(yǎng)制劑等。為順應(yīng)這種要求，EN制劑的新產(chǎn)品不斷推出，配方也不斷優(yōu)化。將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的食療融入腸內(nèi)營養(yǎng)治療之中，符合專家對未來臨床營養(yǎng)治療的推測和臨床營養(yǎng)治療的發(fā)展趨勢。