慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病。目前我國現(xiàn)癥CHB 患者約2 千萬人, 每年有23 .7 萬人死于乙型肝炎相關(guān)疾病, 其中15 .6 萬人死于肝癌 。目前缺乏特異的治療方法, 拉米夫定、干擾素是目前公認(rèn)的抗病毒有效藥物, 對HBeAg 、HBV—DNA 有較高的陰轉(zhuǎn)率, 但近期療效僅為40%～50 %, 停藥后易復(fù)發(fā), 且與患者應(yīng)答反應(yīng)性有關(guān), 具有一定的局限性 。中醫(yī)藥防治本病有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗, 值得我們總結(jié)和研究。

中醫(yī)藥防治概況

慢性乙型病毒性肝炎根據(jù)其臨床特點, 一般歸屬于中醫(yī)學(xué)脅痛、黃疸、積聚、臌脹、虛勞等范疇, 多屬本虛標(biāo)實, 虛實夾雜, 目前治療上多采用清熱解毒、健脾化濕、調(diào)肝理脾、化瘀益氣、滋養(yǎng)肝腎等法治療。

病因病機(jī):乙型肝炎病毒的侵入是致病的主因, 慢性乙肝的病因?qū)僖邭夥懂? 其病理屬性為濕熱疫氣侵襲, 膠固難解, 損及肝脾, 傷及氣血陰陽, 并在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)邪正盛衰演變的復(fù)雜病理格局, 病勢遷延難愈。其病理基礎(chǔ)概括為郁、濕、熱、毒、瘀、痰, 病位在肝, 涉及脾腎二臟。目前毒邪致病論是慢性乙肝發(fā)病的重要病因病機(jī)理論,毒邪作為致病因素, 常分為兩類, 一是外來毒邪, 簡稱“ 外毒”,包括六淫郁久化火成毒和疫癘之毒, 如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)致病微生物(病毒、細(xì)菌)及各種污染等;二是內(nèi)生毒邪, 簡稱“ 內(nèi)毒”, 系由于臟腑功能失常和氣血運(yùn)行障礙, 使體內(nèi)的代謝產(chǎn)物不能及時排出體外, 蓄積過多, 邪氣亢盛, 損害機(jī)體而轉(zhuǎn)化為毒, 慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展過程中的毒邪應(yīng)包括外來之毒和內(nèi)生之毒。

辨證論治:主要分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕阻脾胃、肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、肝脾血虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛等證類, 分別采用清熱利濕、健脾化濕、調(diào)肝理脾、行氣活血、滋補(bǔ)肝腎、健肝補(bǔ)脾養(yǎng)血、溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰等治法。方劑多選茵陳蒿湯、茵陳四苓散、逍遙散、歸芍異功散、血府逐瘀湯、一貫煎、歸脾湯、茵陳術(shù)附湯等加減。為了臨床辨證分型論治的規(guī)范, 一般分5 型論治:(1)濕熱中阻型之熱重于濕者治以茵陳蒿湯清熱利濕, 佐以通便;濕重于熱者, 治以利濕化濁, 佐以清熱, 以茵陳五苓散加減;濕熱并重者, 治以利濕化濁, 清熱解毒, 以甘露消毒丹加減。(2)肝郁脾虛型以逍遙散或柴芍六君子湯加味疏肝健脾。(3)肝腎陰虛型以一貫煎養(yǎng)陰柔肝。(4)瘀血阻絡(luò)型以桃紅四物湯、血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)。(5)脾腎陽虛型以腎氣丸合五苓散溫補(bǔ)脾腎。

慢性乙肝辨治要點

辨虛實:中醫(yī)認(rèn)為, 本病多由感受濕熱疫毒之邪, 遷延日久, 致五臟陰陽氣血虧虛, 尤以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主, 標(biāo)實者, 又有濕熱、痰濁、瘀毒等。由于標(biāo)本虛實是一對陰陽矛盾,實際上, 臨證中單純的虛證和實證是短暫而相對少之又少的,更多情況下是虛實標(biāo)本的錯綜復(fù)雜。因此, 治療上一方面正虛宜扶正, 標(biāo)實宜攻邪;另一方面重點應(yīng)是如何判斷邪正力量的對比以及靈活應(yīng)用扶正與祛邪的先后側(cè)重上, 因而可以說整個疾病過程中始終貫穿著圍繞邪正虛實治療矛盾所進(jìn)行的辨證思考。作為本病治療的一般原則可遵循《丹溪心法》提出的:“ 壯實初病宜下, 虛弱衰老久病宜升” 的法則, 凡病程短, 或患者年輕力壯正氣未虧者, 可先行攻伐;而病久或患者年高體弱者又宜扶正為先, 兼顧祛邪, 總以攻邪不傷正, 扶正不留邪為終極目的和最高境界。凡肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛者以逍遙散、一貫煎、腎氣丸、五苓散等加減, 臨證以黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、青皮、陳皮、柴胡、郁金、白芍等健脾行氣, 柔肝疏肝;淫羊藿、肉桂、冬蟲夏草、川芎、丹參、虎杖等溫腎暖肝活血, 注意補(bǔ)而不滋膩留邪, 使正虛得補(bǔ)而氣血得調(diào), 瀉實宜中病即止, 勿傷正氣。

辨氣血:辨治慢性乙肝, 辨氣血很關(guān)鍵。劉渡舟教授將慢性乙肝分為“氣分肝炎” 和“ 血分肝炎” 。氣分肝炎基本癥狀是肝區(qū)脹或疼痛、胸悶腹脹、食欲不振、惡心、厭油、煩躁、身體困重、不耐勞作、睡眠多、尿黃, 舌體大, 舌質(zhì)紅, 舌苔黃厚膩,脈弦滑, 或脈大、脈數(shù):望診尚可見面生粉刺、面如蒙油垢或面潮紅, 或白睛黃赤等征象, 以柴胡解毒湯疏肝理氣、清熱利濕、涼血解毒、活血通絡(luò), 用于氣分肝炎。血分肝炎基本癥狀是肝區(qū)脹或疼痛、身體疲乏、不耐勞作、煩躁、飲食基本正常, 舌苔薄膩、舌體不大或見瘦小, 脈弦細(xì), 有時血分肝炎可以無明顯的自覺癥狀, 這是毒邪深伏血分, 而不明顯地表現(xiàn)于外的緣故, 以柴胡活絡(luò)湯治療 。

辨濕熱:慢性乙肝系疫毒之邪入侵, 疫毒多為濕熱之性。疫毒內(nèi)侵, 化濕生熱, 壅阻中焦, 清熱除濕既可清除病邪, 有利于正氣的恢復(fù), 又可防止病情復(fù)發(fā)或加重。但是在運(yùn)用清熱除濕法時, 必須掌握好辨證要點, 辨明濕與熱的偏勝和消長變化, 辨兼夾的各種病理因素。如熱重于濕, 當(dāng)清熱解毒兼以祛濕, 濕重于熱者當(dāng)利濕化濁佐以清熱, 濕熱并重者又當(dāng)兩顧,兼有寒象者可配合溫化。

辨痰瘀:本病是一個慢性過程, 日久必有瘀血, 所謂“ 久病必瘀”, 瘀血停留, 阻滯脈道, 阻礙津液入脈化血之路, 聚為痰濁?！吨T病源候論.諸痰候》云:“ 諸痰者, 此由血脈壅塞, 飲水積聚而不消, 故成痰也?！?痰濁既成內(nèi)阻脈絡(luò), 又可致瘀, 最后造成痰瘀同病, 痰阻血瘀的復(fù)雜局面, 痰瘀互結(jié), 如油入面,膠著難除。臨床可見蜘蛛痣、肝掌、面黯甲錯, 腹筋暴露等痰瘀夾雜之證。治療上要分消痰瘀, 辨別痰瘀的偏勝, 治療上有所側(cè)重, 痰濁明顯者, 如患者表現(xiàn)為神疲納差、自覺腹脹、惡心、便溏, 舌苔白膩, 脈細(xì)弦滑者, 以化痰為主, 可用二陳湯, 酌加桃仁、紅花, 丹參飲、失笑散等活血化瘀之品。若面色黧黑,胸壁血痣, 手掌赤痕, 舌暗瘀斑, 脈弦或澀, 以活血化瘀為主,可用血府逐瘀湯酌加瓜蔞、陳皮、半夏等化痰之品。此外, 臨床上痰瘀兩邪未必同時兼見, 但根據(jù)“ 痰瘀同源” 、“ 痰瘀同病”的原理, 可先行加入少量針對未病之邪的藥物以阻斷之。治療應(yīng)突出重點、分清主次、謹(jǐn)守病機(jī), 隨證施治, 才能提高臨床療效。

中醫(yī)藥防治優(yōu)勢

中醫(yī)治療本病遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治與辨病論治相結(jié)合的方法, 宏觀調(diào)控, 一方面注意扶正祛邪、調(diào)理氣血、分消痰瘀的應(yīng)用權(quán)變, 體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治法則運(yùn)用的靈活性;另一方面結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 微觀辨證, 針對性的運(yùn)用抗病毒、抗肝纖維化、保肝降酶中藥, 有效控制病變進(jìn)展, 起到改善癥狀、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)及抗肝纖維化的作用。實踐證明, 中醫(yī)藥防治本病具有療效確切、不良反應(yīng)少、安全持久的獨特優(yōu)勢,值得深入研究并加以推廣。

慢性乙肝的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜, 是比較難治的疾病之一,目前西醫(yī)治療缺乏理想的方法。隨著中醫(yī)藥防治本病研究的不斷進(jìn)展, 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合, 提高了臨床治療效果。臨證時處理好虛實、氣血、濕熱、痰瘀等問題, 則能進(jìn)一步提高療效。