湖北荊州電梯“卷人”事故形成調(diào)查報告

認定申龍電梯及安良百貨公司負主要責任

新華社武漢７月２９日電（記者梁建強、王自宸）湖北省荊州市安良百貨集團有限公司近日發(fā)生電梯“卷人”事故，一名乘梯女士被卷入自動扶梯中死亡。記者２９日從荊州市獲悉，《湖北安良“７·２６”電梯安全生產(chǎn)一般事故技術(shù)調(diào)查報告》已經(jīng)形成，初步認定蘇州申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團有限公司對此次事故應(yīng)負主要責任，湖北德富機電設(shè)備有限公司對此次事故負相關(guān)次要責任。

其中，申龍電梯股份有限公司存在蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理、３塊蓋板尺寸與圖紙不符、出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴等問題；安良百貨集團有限公司存在工作人員報告后未得到有效指令、公司缺少對員工進行應(yīng)急培訓(xùn)和演練等問題。

荊州市“７·２６”電梯安全生產(chǎn)事故調(diào)查小組介紹，事發(fā)后，荊州市質(zhì)監(jiān)局根據(jù)相關(guān)意見，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質(zhì)監(jiān)局有關(guān)人員組成的事故技術(shù)調(diào)查組。

事故技術(shù)調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，完成了產(chǎn)生問題的責任分析。同時，申龍電梯股份有限公司副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)唐志榮，維保公司湖北德富機電設(shè)備有限公司法人代表李志國以及安良百貨集團有限公司的電工代表等分別接受了事故技術(shù)調(diào)查組的詢問。

湖北省特種設(shè)備事故調(diào)查處理中心工程師、事故技術(shù)調(diào)查組成員徐義介紹，事故技術(shù)調(diào)查報告認定，事故發(fā)生的主要原因包括四個方面：

——直接原因。自動扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房為啟動機房，下機房為轉(zhuǎn)向機房，本次事故發(fā)生在上機房處。上機房蓋板一共由３塊組成，靠近梯級的第１塊為前沿板，后面兩塊分別為蓋板１和蓋板２。自動扶梯正常運行情況下，前沿板與蓋板１之間緊密連接。發(fā)生事故時，當事人踏在已松動翹起的蓋板１最末端時，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當事人墜入上機房驅(qū)動站內(nèi)防護擋板與梯級回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)。報告認定，事故發(fā)生的直接原因為前沿板與蓋板１之間連接出現(xiàn)松動，導(dǎo)致事故發(fā)生。

——間接原因。一是安良百貨集團有限公司商場工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當。據(jù)監(jiān)控視頻顯示，發(fā)生事故５分鐘前，該商場工作人員發(fā)現(xiàn)蓋板有松動翹起現(xiàn)象，報告后未得到有效指令，未采取停梯等有效應(yīng)急處置措施。二是安良百貨集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實到位。公司在電梯安全監(jiān)管大會戰(zhàn)自查工作中未落到實處，并缺少對員工進行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致事故現(xiàn)場工作人員未能及時關(guān)停電梯。

——主要原因。申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，容易導(dǎo)致松動和翹起，安全防護措施考慮不足。同時，申龍電梯股份有限公司涉及事故的３塊蓋板尺寸與圖紙不符。有關(guān)制造單位對出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴，導(dǎo)致產(chǎn)品安裝成型后３塊蓋板間水平活動范圍過大。

——次要原因。湖北德富機電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全。未填寫電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有５次記錄未經(jīng)安良百貨集團有限公司人員簽字確認。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》，事故技術(shù)調(diào)查組認為，申龍電梯股份有限公司和安良百貨集團有限公司對此次事故應(yīng)負主要責任，湖北德富機電設(shè)備有限公司對此次事故負相關(guān)次要責任。